Page 111 - 1 แบบ 1 ปกหน้า..

(แบบฟอร์ม ๑)

ค ำรับรองกำรปฏิบัติรำชกำรรำยบุคคล

ของ กอง/ส ำนัก/กลุ่ม.....................................................
ประจ ำปีงบประมำณ พ.ศ. 2565
……………………………………………………..

1. ค ำรับรองระหว่ำง

ชื่อ ................................................... ต ำแหน่ง ผู้อ ำนวยกำร............................................... ผู้รับค ำรับรอง
และ

ชื่อ ................................................... ต ำแหน่ง หัวหน้ำกลุ่มงำน…………….……………............. ผู้ท ำค ำรับรอง

2. ค ำรับรองเป็นค ำรับรองสองฝ่ำย เป็นสัญญำร่วมกันและใช้ส ำหรับระยะเวลำกำรประเมิน 2 รอบ ได้แก่
รอบ 6 เดือน เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 ตุลำคม 2564 ถึง วันที่ 31 มีนำคม 2565 และรอบ 12 เดือน ตั้งแต่

วันที่ 1 ตุลำคม 2564 ถึง วันที่ 30 กันยำยน 2565
3. รำยละเอียดของค ำรับรอง ได้แก่ 1) ค ำรับรองกำรปฏิบัติรำชกำรรำยบุคคล 2) ตำรำงตัวชี้วัดและเป้ำหมำย

ตำมแผนปฏิบัติรำชกำรและภำรกิจหลักปีงบประมำณ พ.ศ. 2565 รำยบุคคล 3) รำยละเอียดตัวชี้วัด
รำยบุคคล

4. ผู้รับค ำรับรองและผู้ท ำค ำรับรอง ได้เข้ำใจค ำรับรองกำรปฏิบัติรำชกำรและเห็นพ้องกันแล้ว จึงได้ลงลำยมือ
ชื่อไว้เป็นส ำคัญ

ลงชื่อ..................................................................... ลงชื่อ.....................................................................

(…………………………….……………………………..) (…………………………….……………………………..)
(…………………………….……………………………..)
ต ำแหน่ง ผู้อ ำนวยกำร...………………………………...
ต ำแหน่ง หัวหน้ำกลุ่มงำน……………………………..

วันที่.......................................................................
วันที่.....................................................................