Page 62 - ครอบครัวมั่นคง สังคมสุขภาพดี
P. 62
2. ที่่านรู้สึกอย่างไรเกี�ยวกับสุขภาพื้กายของคุณโดยที่ั�วไป
( ) 1. ด้ีมั่าก ( ) 2. ด้ี ( ) 3. ปีานกลื่าง ( ) 4. พัอใช่้ ( ) 5. ไมั่่ด้ี
3. ในครอบครัวมีสมาชิกที่ี�ป่วยที่างด้านจิตเวช/จิตเภที่ หรือไม่
( ) 1. มั่ี จัำานวน..........คน ( ) 2. ไมั่่มั่ี
4. ในครอบครัวมีสมาชิกที่ี�ป่วยที่างด้านสมองเสื�อมหรือไม่
( ) 1. มั่ี จัำานวน..........คน ( ) 2. ไมั่่มั่ี
5. ในครอบครัวมีสมาชิกที่ี�เป็นผู้พื้ิการหรือไม่
( ) 1. มั่ี จัำานวน..........คน ( ) 2. ไมั่่มั่ีี
6. ในครอบครัวมีสมาชิกที่ี�เป็นผู้ป่วยติดเตียงหรือไม่
( ) 1. มั่ี จัำานวน..........คน ( ) 2. ไมั่่มั่ี
7. สามอันดับแรกของสถานพื้ยาบาลที่ี�ที่่านเข้ารับการรักษาเมื�อที่่านเจ็บป่วย คือที่ี�ใด
(ใส่อันดับที่ี� 1-3)
( ) 1. โรงพัยาบาลื่ส่งเสริมั่สุขภาพัตั้ำาบลื่ (รพั.สตั้.)
( ) 2. สถานพัยาบาลื่/โรงพัยาบาลื่ใกลื่้บ้าน
( ) 3. คลื่ินิก
( ) 4. ร้านขายยา/ซึ่่�อยากินเอง
( ) 5. โรงพัยาบาลื่เฉพัาะทาง เช่่น โรงพัยาบาลื่มั่ะเร็ง โรงพัยาบาลื่จัิตั้เวช่
( ) 6. ไมั่่เข้ารับการรักษา
( ) 7. อ่�น ๆ โปีรด้ระบุ...................................
9. ในรอบปีที่ี�ผ่านมาสมาชิกในครอบครัวของที่่าน เคยได้รับการตรวจสุขภาพื้ประจำาปี
ทีุ่กคนหรือไม่
( ) 1. ได้้รับการตั้รวจัสุขภาพัปีระจัำาปีีทุกคน
( ) 2. ได้้รับการตั้รวจัสุขภาพัปีระจัำาปีีบางคน
( ) 3. ไมั่่ได้้รับการตั้รวจัสุขภาพัปีระจัำาปีี
10. ในครอบครัวของที่่านมีสมาชิกที่ี�เคยเข้ารับการบำาบัดสารเสพื้ติดหรือไม่
( ) 1. เคยมั่ี ( ) 2. ไมั่่เคยมั่ี
