Page 176 - เล่มกลุ่มวัย 5 ปี 66-70 ver.6 160666 Edit

แบบฟอร์มรายละเอียดตัวชี้วัด (KPI Template) แผนปฏิบัติราชการการบริหารการสาธารณสุขเพื่อการส่งเสริมและ

พัฒนาบริการสุขภาพตามกลุ่มวัย (พ.ศ. 2566 - 2570)

แผนปฏิบัติราชการที่ 4) การจัดการสุขภาวะประชาชนกลุ่มสูงอายุ ที่มีคุณภาพ เพิ่มอายุการมีสุขภาพดีแบบ

องค์รวม
เป้าประสงค์ที่ 1) ปัญหาสุขภาพกลุ่มผู้สูงอายุลดลงทุกพื้นที่ทั่วประเทศ และเพิ่มอายุการมีสุขภาพดีแบบ
องค์รวม
หน่วยวัด ร้อยละ

ชื่อตัวชี้วัด ร้อยละของผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลตาม Care Plan
คำนิยาม 1) ผู้สูงอายุ หมายถึง ประชาชนที่มีอายุ 60 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป
2) ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง หมายถึง ประชาชนที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป ซึ่งมีค่า

คะแนนการประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (Barthel Index for
Activities of Daily Living: ADL) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 คะแนน โดยแบ่งเป็นกลุ่มติดบ้าน
มี ADL 5 - 11 คะแนน และกลุ่มติดเตียง มี ADL 0 - 4 คะแนน
3) ผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง หมายถึง ประชาชนที่มีค่าคะแนนการประเมินความสามารถในการ

ประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 คะแนน โดยแบ่งเป็นกลุ่มติดบ้าน
มี ADL 5 - 11 คะแนน และกลุ่มติดเตียง มี ADL 0 - 4 คะแนน
4) ระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care: LTC)

หมายถึง การดำเนินงานส่งเสริม พัฒนา สนับสนุน ฟื้นฟู และสร้างความเข้มแข็งให้กับ
ภาคีเครือข่ายและชุมชน ให้มีส่วนร่วมในการดูแล และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของ
ผู้สูงอายุ ให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี มีอายุยืนยาว
5) ผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงที่เข้าร่วมโครงการ LTC หมายถึง ประชาชนทุกสิทธิ
ทุกกลุ่มอายุ ที่มีค่าคะแนนการประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน

(ADL) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 คะแนน และอยู่อาศัยในพื้นที่ที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เข้าร่วมกองทุน LTC ได้รับการดูแลตามแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) จาก Care
Manager /Caregiver /บุคลากรสาธารณสุข และทีมสหวิชาชีพ ตามชุดสิทธิประโยชน์

6) แผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) หมายถึง แบบการวางแผนการดูแลช่วยเหลือ
ผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงจาก Care Manager ทีมผู้เชี่ยวชาญ ครอบครัว และผู้ที่
เกี่ยวข้องในพื้นที่ โดยผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงสามารถรับรู้ถึงความช่วยเหลือจากทีม
ผู้ให้การดูแลที่เกี่ยวข้อง

7) การประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์ ประกอบด้วย
7.1) การประเมินผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงตามกลุ่มศักยภาพด้วยแบบประเมิน
ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) ทุกรายรอบ 9 เดือนและ 12 เดือน
7.2) การประเมินสุขภาพและคัดกรองกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 9 ด้าน (ตามแนวทางที่

คณะกรรมการพัฒนาเครื่องมือคัดกรองและประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ กระทรวงสาธารณสุข
กำหนดขึ้น)
7.3) การประเมินพฤติกรรมสุขภาพในแต่ละด้านผ่าน Blue Book Application
กรมอนามัย เพื่อเชื่อมกับการจัดทา Care Plan ผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care

(3C)

ข้อมูล ณ 1 เมษายน 2566