Page 19 - ครอบครัวมั่นคง สังคมสุขภาพดี

14

คำาถาม คำาตอบ

6. ในัครอบครัวมั่ีสำมั่�ช่ิกที�เป็นัผ่้ป่วยติิดเติียง ( ) 1. มั่ี จึำ�นัวนั........คนั
หร่อไมั่่ ( ) 2. ไมั่่มั่ี

7. สำ�มั่อันัดับแรกของสำถึ�นัพัย�บ�ลัที�ท่�นั ( ) 1. โรงพัย�บ�ลัสำ่งเสำริมั่สำุขภ�พัติำ�บลั

เข้�รับก�รรักษ�เมั่่�อท่�นัเจึ็บป่วย ค่อที�ใด (รพั.สำติ.)

(ใสำ่อันัดับที� 1-3) ( ) 2. สำถึ�นัพัย�บ�ลั/โรงพัย�บ�ลั

ใกลั้บ้�นั

( ) 3. คลัินัิก

( ) 4. ร้�นัข�ยย�/ซึ่่�อย�กินัเอง

( ) 5. โรงพัย�บ�ลัเฉพั�ะท�ง เช่่นั

โรงพัย�บ�ลัมั่ะเร็ง โรงพัย�บ�ลัจึิติเวช่

( ) 6. ไมั่่เข้�รับก�รรักษ�

( ) 7. อ่�นั ๆ โปรดระบุ.................

8. ท่�นัใช่้สำิทธิอะไรในัก�รช่ำ�ระค่�ใช่้จึ่�ย ( ) 1. สำิทธิหลัักประกันัสำุขภ�พัถึ้วนัหนั้�

ด้�นัสำุขภ�พั (บัติรทอง)

( ) 2. สำิทธิประกันัสำังคมั่

( ) 3. สำิทธิเบิกจึ่�ยติรงกรมั่บัญช่ีกลั�ง

( ) 4. ประกันัสำุขภ�พัเอกช่นั

( ) 5. ช่ำ�ระเอง

( ) 6. อ่�นัๆ โปรดระบุ..............

9. ในัรอบปีที�ผ่�นัมั่�สำมั่�ช่ิกในัครอบครัวของท่�นั ( ) 1. ได้ติรวจึสำุขภ�พัประจึำ�ปีทุกคนั

เคยได้รับก�รติรวจึสำุขภ�พั ประจึำ�ปีทุกคนัหร่อไมั่ ( ) 2. ได้รับก�รติรวจึสำุขภ�พัประจึำ�ปี

บ�งคนั

( ) 3. ไมั่่ได้รับก�รติรวจึสำุขภ�พัประจึำ�ปี

10. ในัครอบครัวของท่�นัมั่ีสำมั่�ช่ิกที�เคยเข้�รับ ( ) 1. เคยมั่ี

ก�รบำ�บัดสำ�รเสำพัติิดหร่อไมั่่ ( ) 2. ไมั่่เคยมั่ี

ค่่มั่่อก�รดำ�เนัินัง�นัโครงก�รพััฒนั�จึังหวัด “ครอบครัวมั่ั�นัคง สำังคมั่สำุขภ�พัดี” ปีงบประมั่�ณ พั.ศ.2567