Page 60 - ครอบครัวมั่นคง สังคมสุขภาพดี
P. 60
แบบประเมินชุุดท่� 1
รหัสผู้ตั้อบแบบปีระเมั่ิน
แบบประเมินผลก่อนการดำาเนินโครงการพื้ัฒนาจังหวัด
“ครอบครัวมั�นคง สังคมสุขภาพื้ดี” (รายครอบครัว)
แบบแสดงความยินยอม
อาสาสมั่ัครตั้อบแบบปีระเมั่ินผลื่ก่อนการด้ำาเนินโครงการพััฒนาจัังหวัด้
“ครอบครัวมั่ั�นคง สังคมั่สุขภาพัด้ี” ก่อนที�จัะยินยอมั่เข้าร่วมั่เปี็นอาสาสมั่ัครในการตั้อบ
แบบปีระเมั่ินผลื่ก่อนการด้ำาเนินโครงการฯ ข้าพัเจั้าได้้รับการอธิบายถ่งวัตั้ถุปีระสงค์ แลื่ะ
คำาอธิบายครบถ้วนเปี็นอย่างด้ีแลื่้ว ด้้วยความั่เตั้็มั่ใจั แลื่ะไมั่่ปีิด้บังซึ่่อนเร้นจันข้าพัเจั้าพัอใจั
ข้าพัเจั้า เข้าร่วมั่ตั้อบแบบปีระเมั่ินผลื่ก่อนการด้ำาเนินโครงการฯ นี�ด้้วยความั่สมั่ัครใจั
แลื่ะมั่ีสิทธิที�จัะบอกเลื่ิกเข้าร่วมั่การด้ำาเนินงานโครงการฯ เมั่่�อใด้ก็ได้้ การบอกเลื่ิกการเข้าร่วมั่
ไมั่่มั่ีผลื่กระทบตั้่อการเปีลื่ี�ยนแปีลื่งแผนการด้ำาเนินงานแตั้่อย่างใด้ที�ข้าพัเจั้าพั่งจัะได้้รับตั้่อไปี
ขอรับรองว่าจัะเก็บข้อมัู่ลื่เฉพัาะเกี�ยวกับอาสาสมั่ัคร ในการตั้อบแบบปีระเมั่ินผลื่ก่อน
การด้ำาเนินโครงการฯ เปี็นความั่ลื่ับจัะเปีิด้เผยเฉพัาะส่วนสรุปี หร่อเปีิด้เผยข้อมัู่ลื่ตั้่อผู้มั่ีหน้าที�
เกี�ยวข้องกับการสนับสนุนแลื่ะกำากับดู้แลื่การด้ำาเนินงานโครงการพััฒนาจัังหวัด้
“ครอบครัวมั่ั�นคง สังคมั่สุขภาพัด้ี” เท่านั�น
ข้าพัเจั้าได้้อ่านข้อความั่ข้างตั้้นแลื่้ว มั่ีความั่เข้าใจัด้ีทุกปีระการแลื่ะได้้ลื่งนามั่
ในใบยินยอมั่นี�ด้้วยความั่เตั้็มั่ใจั
( ) 1. ยินยอมั่ด้้วยความั่สมั่ัครใจั
( ) 2. ไมั่่ยินยอมั่
