Page 62 - ครอบครัวมั่นคง สังคมสุขภาพดี
P. 62
2. ท่่านรู้้�สึึกอย่่างไรู้เก่�ย่วกับสึุขภาพกาย่ของคุุณโดย่ท่ั�วไป
( ) 1. ดีีมาก ( ) 2. ดีี ( ) 3. ปานกลาง ( ) 4. พอใช้้ ( ) 5. ไม่ดีี
3. ในคุรู้อบคุรู้ัวมี่สึมีาชิิกท่่�ป่วย่ท่างด�านจิิตเวชิ/จิิตเภท่ หรู้ือไมี่
( ) 1. มี จำำานวน..........คน ( ) 2. ไม่มี
4. ในคุรู้อบคุรู้ัวมี่สึมีาชิิกท่่�ป่วย่ท่างด�านสึมีองเสึ่�อมีหรู้ือไมี่
( ) 1. มี จำำานวน..........คน ( ) 2. ไม่มี
5. ในคุรู้อบคุรู้ัวมี่สึมีาชิิกท่่�เป็นผู้้�พิการู้หรู้ือไมี่
( ) 1. มี จำำานวน..........คน ( ) 2. ไม่มี่
6. ในคุรู้อบคุรู้ัวมี่สึมีาชิิกท่่�เป็นผู้้�ป่วย่ติดเต่ย่งหรู้ือไมี่
( ) 1. มี จำำานวน..........คน ( ) 2. ไม่มี
7. สึามีอันดับแรู้กของสึถานพย่าบาลท่่�ท่่านเข�ารู้ับการู้รู้ักษาเมี่�อท่่านเจิ็บป่วย่ คุ่อท่่�ใด
(ใสึ่อันดับท่่� 1-3)
( ) 1. โรงพยาบาลส่่งเส่ริมสุ่ขภาพตำำาบล (รพ.ส่ตำ.)
( ) 2. ส่ถานพยาบาล/โรงพยาบาลใกล้บ้าน
( ) 3. คลินิก
( ) 4. ร้านขายยา/ซื้้�อยากินเอง
( ) 5. โรงพยาบาลเฉพาะทาง เช้่น โรงพยาบาลมะเร็ง โรงพยาบาลจำิตำเวช้
( ) 6. ไม่เข้ารับการรักษา
( ) 7. อ้�น ๆ โปรดีระบุ...................................
8. ท่่านใชิ�สึิท่ธิิอะไรู้ในการู้ชิำารู้ะคุ่าใชิ�จิ่าย่ด�านสึุขภาพ
( ) 1. ส่ิทธิิหลักประกันสุ่ขภาพถ้วนหน้า (บัตำรทอง)
( ) 2. ส่ิทธิิประกันส่ังคม
( ) 3. ส่ิทธิิเบิกจำ่ายตำรงกรมบัญช้ีกลาง
( ) 4. ประกันสุ่ขภาพเอกช้น
( ) 5. ช้ำาระเอง
( ) 6. อ้�นๆ โปรดีระบุ
