Page 273 - แนวทางการพัฒนาการจัดระบบบริการสุขภาพ
P. 273
คู่มือแนวทางการอบรมหลักสูตรพระคิลานุปัฏฐาก (พระอาสาสมัครส่งเสริมสุขภาพประจำวัด-อสว.)
ตัวอย่างพินัยกรรมชีวิต
หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข
เขียนที่ …...............................................................................................................…………………………..
วันที่ ………........................................................................................................................……………………..
ข้าพเจ้า (ชื่อ - นามสกุล) ………………………...........……………………….........…....………… อายุ…..................…..ปี
บัตรประชาชนเลขที่ …………………………………………………………………………………………………………….
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ ……………………………........................................................................................................
...................................……………………………………………………………………………..………………………………….
...................................……………………………………………………………………………..………………………………….
...................................……………………………………………………………………………..………………………………….
เบอร์โทรศัพท์ …………………………………...………. เบอร์ที่ทำงาน …………………………..………………………
ขณะทำหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะบริบูรณ์ และมีความประสงค์ที่จะแสดงเจตนาที่จะ
ขอตายอย่างสงบตามธรรมชาติ ไม่ต้องการให้มีการใช้เครื่องมือใดๆกับข้าพเจ้า เพื่อยืดการตายออกไป
โดยไม่จำเป็นและเป็นการสูญเปล่าเมื่อข้าพเจ้าตกอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเมื่อข้าพเจ้าได้รับ
ทุกข์ทรมานจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายได้
ข้าพเจ้าขอปฏิเสธการรักษาดังต่อไปนี้ (เลือกได้มากกว่า ๑ ข้อ)
- การเจาะคอเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ รวมทั้งการถอดท่อช่วยหายใจ
- การใช้เครื่องช่วยหายใจ รวมทั้งหยุดเครื่องช่วยหายใจ (กรณีใส่ไว้แล้ว)
- การให้สารอาหารและน้ำทางสายยาง รวมทั้งถอดสายยาง
- การเข้ารักษาในห้องไอ.ซี.ยู (I.C.U.)
- การกระตุ้นระบบไหลเวียน
- ขบวนการฟื้นชีพเมื่อหัวใจหยุด
- การรักษาโรคแทรกซ้อนด้วยยาหรือวิธีการรักษาใดๆ
.............................................……………………………………………………………………………………………………….
ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ให้บริการดังกล่าว โดยมิได้ทราบถึง
เนื้อความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้หรือไม่ทราบความประสงค์ที่แท้จริงของข้าพเจ้า ข้าพเจ้าขอร้อง
ให้ผู้นั้นกรุณาหยุดบริการประเภทดังกล่าวด้วยข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะได้รับการดูแลรักษา
ด้วยการดูแลรักษา เพื่อบรรเทาอาการทุกข์ทรมาน โดยขอให้สถานพยาบาลหรือผู้ประกอบวิชาชีพ
ด้านสาธารณสุขอำนวยความสะดวกตามความเหมาะสม ดังต่อไปนี้
.................... ความประสงค์ที่จะเสียชีวิตที่บ้าน
.................... การเยียวยาทางจิตใจอื่นๆ (กรุณาระบุ เช่น การสวดมนต์, การเทศนาของนักบวช เป็นต้น)
๑๙๗
