Page 274 - แนวทางการพัฒนาการจัดระบบบริการสุขภาพ
P. 274
คู่มือแนวทางการอบรมหลักสูตรพระคิลานุปัฏฐาก (พระอาสาสมัครส่งเสริมสุขภาพประจำวัด-อสว.)
ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้ (ชื่อ นามสกุล) ……………………………................................………….……………………..
ในฐานะบุคคลใกล้ชิด (ถ้ามี) เป็นผู้แสดงเจตนาแทน เพื่อทำหน้าที่ตัดสินใจตามความประสงค์
ของข้าพเจ้า
ข้าพเจ้าได้ทำหนังสือแสดงเจตนาต่อหน้าพยาน และทำสำเนาเอกสารมอบให้บุคคลใกล้ชิด และพยาน
เก็บรักษาไว้ เพื่อนำไปแสดงต่อสถานพยาบาลเมื่อข้าพเจ้าถูกนำตัวเข้ารักษาในสถานพยาบาลในครั้งแรก
ผู้แสดงเจตนา……………………………..........………………. ลงชื่อ
บุคคลใกล้ชิด……………………………………..........……….. ลงชื่อ
พยาน…………………………………………..........….……….... ลงชื่อ
พยาน………………………………………………............……... ลงชื่อ
พยานคนที่ ๑
ชื่อ - นามสกุล …………………......…………...........................………………… มีความสัมพันธ์เป็น ……………….……
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ ………….......................................................................................................................
...............…………………………………………………………………………………………………………………………….
เบอร์โทรศัพท์ …………….....…............………..………. เบอร์ที่ทำงาน ………………………………………….......
พยานคนที่ ๒
ชื่อ - นามสกุล …………………......…………...........................………………… มีความสัมพันธ์เป็น ……………….……
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ ………….......................................................................................................................
...............…………………………………………………………………………………………………………………………….
เบอร์โทรศัพท์ …………….....…............………..………. เบอร์ที่ทำงาน ………………………………………….......
บุคคลใกล้ชิดหรือญาติ
ชื่อ - นามสกุล …………………......…………...........................………………… มีความสัมพันธ์เป็น ……………….……
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ ………….......................................................................................................................
...............…………………………………………………………………………………………………………………………….
เบอร์โทรศัพท์ …………….....…............………..………. เบอร์ที่ทำงาน ………………………………………….......
เอกสารอ้างอิง และแหล่งค้นคว้าเพิ่มเติม :
๑. ออนไลน์เข้าถึงได้จาก : http://www.isaanlawyers.com/th, พินัยกรรมชีวิตในประเทศไทย.
๑๙๘
