Page 30 - คู่มือช่วยเหลือผู้หญิงตั้งครรภ์ไม่พร้อม

แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า

วันที่......................
ชื่อ-สกุล ............................................................................................................. อายุ .............................ปี
HN ………....................................................................…....……….........………………...........…………….
เลขที่บัตรประชาชน .....................................................................................................................................
แบบคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 2 ค�าถาม (9Q)
ค�าถาม ไม่ใช่ ใช่

1. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึก หดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวัง หรือไม่ 0 1
2. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ท่านรู้สึก เบื่อ ท�าอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หรือไม่ 0 1

แบบคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 9 ค�าถาม ( 9Q )
ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ไม่มีเลย เป็นบางวัน เป็นบ่อย เป็น
ท่านมีอาการเหล่านี้ บ่อยแค่ไหน 1-7 วัน > 7 วัน ทุกวัน
1. เบื่อ ไม่สนใจอยากท�าอะไร 0 1 2 3
2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้ 0 1 2 3
3. หลับยากหรือหลับๆ ตื่นๆ หรือหลับมากไป 0 1 2 3
4. เหนื่อยง่ายหรือไม่ค่อยมีแรง 0 1 2 3
5. เบืออาหารหรือกินมากเกินไป 0 1 2 3
6. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือครอบครัวผิดหวัง 0 1 2 3
7. สมาธิไม่ดี เวลาท�าอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือท�างานที่ต้อง 0 1 2 3
ใช้ความตั้งใจ
8. พูดช้า ท�าอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ายไม่ 0 1 2 3
สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น
9. คิดท�าร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี 0 1 2 3
>
หมายเหตุ คะแนน 9Q 7 ให้ประเมินการฆ่าตัวตาย และส่งพบแพทย์ รวมคะแนน
แบบประเมินการฆ่าตัวตายด้วย 8 ค�าถาม (8Q)

ค�าถาม ไม่ใช่ ใช่
1. ในเดือนที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้คิดอยากตายหรือคิดว่าตายไปจะดีกว่า 0 1
2. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้อยากท�าร้ายตัวเองหรือท�าให้ตัวเองบาดเจ็บ 0 2
3. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้คิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย (ถ้าตอบว่าคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตายให้ถามต่อ) 0 6
- ท่านสามารถควบคุมความอยากฆ่าตัวตาย...ที่ท่านคิดอยู่นั้นได้หรือไม่ หรือ ได้ ไม่ได้
- บอกไม่ได้ว่าคงจะไม่ท�าตามความคิดนั้น ในขณะนี้ 0 8
4. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้มีแผนการที่จะฆ่าตัวตาย 0 8
5. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ได้เตรียมการที่จะท�าร้ายตัวเองหรือเตรียมการจะฆ่าตัวตายโดยตั้งใจว่า 0 9
จะให้ตายจริง ๆ
6. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ ได้ท�าให้ตนเองบาดเจ็บแต่ไม่ตั้งใจที่ท�าให้เสียชีวิต 0 4
7. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ ได้พยายามฆ่าตัวตาย โดยคาดหวัง/ตั้งใจที่จะให้ตาย 0 10
8. ตลอดชีวิตที่ผ่านมาท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย 0 4
รวมคะแนน

*** หมายเหตุ ตั้งแต่ 1 คะแนนขึ้นไป ถือว่ามี่แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบัน
ควรได้รับการบ�าบัดรักษาและดูแลตามระดับความรุนแรง ซึ่งแบ่งได้ ดังนี้
• คะแนน 1 – 8 คะแนน หมายถึง แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายระดับน้อย
• คะแนน 9 – 16 คะแนน หมายถึง แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายระดับปานกลาง
• คะแนน > 17 คะแนน หมายถึง แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายระดับรุนแรง

คู่มือการช่วยเหลือผู้หญิงตั้งครรภ์ไม่พร้อมของศูนย์พึ่งได้ 27