Page 671 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

O16

3. ผู้ป่วย Intermediate Care ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ และติดตามเยี่ยมบ้านครบ 6 เดือน

มีคะแนน Barthel index เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 2 คะแนนหรือมี BI=20 > ร้อยละ 60

กิจกรรมการพัฒนา

การด าเนินการระยะที่ 1

1. ทบทวนความรู้และวิเคราะห์กระบวนการเดิมร่วมกับคณะอนุกรรมการประสานระบบบริการดูแล
ผู้ป่วยสาขาบริบาลฟื้นสภาพระยะกลาง (Intermediate Care) เพื่อกำหนดรูปแบบการดูแล และประสานงาน

ระหว่างสหวิชาชีพ ในการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง ในระยะพักฟื้น/ฟื้นฟู
2. ร่วมกับทีมแพทย์จัดทำ Standing order for IMC ในผู้ป่วยระยะกลางที่พ้นระยะวิกฤตมาดูแลจาก

โรงพยาบาลศูนย์ และ โรงพยาบาลทั่วไป

3. พยาบาลประจำหอผู้ป่วยในประเมิน Barthel index แรกรับ และการกลืน พร้อมรายงานแพทย์
เพื่อดำเนินการประสานทีมสหวิชาชีพเพื่อทำการฟื้นฟูผู้ป่วย

4. นักกายภาพบำบัดเข้าประเมินผู้ป่วยและร่วมทีม Meeting เพื่อวางแผนการทางกายภาพบำบัด

เพื่อฟื้นฟู เช่น การฝึกเคลื่อนย้าย การออกกำลังกาย ฯลฯ แบบ Less-intensive IPD rehab program
คือให้การฟื้นฟูโดยเฉลี่ยอย่างน้อยวันละ 1 ชั่วโมง อย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์

5. ก่อนการจำหน่ายผู้ป่วย จัด Team meeting ระหว่างทีมสหวิชาชีพและญาติผู้ป่วยเพื่อวางแนวทาง

ในการออกติดตามเยี่ยม และการฟื้นฟู
6. นักกายภาพบำบัดวางแผนการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยพร้อมออกเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชน ทุกเดือน

และหลังการลงเยี่ยม จะทำการลงข้อมูลในระบบ Microsoft excel จนครบกำหนดการฟื้นฟู
7. ร่วมกับทีม ทบทวนปัญหาที่เกิดขึ้น ของรูปแบบการดูแล และติดตามผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด

ทุก 3 เดือน

ระยะที่ 2 เนื่องจากพบปัญหาคือ : จำนวนของผู้ป่วยมีจำนวนมากขึ้น ประกอบกับจำนวนของบุคลากรที่มี
จำนวนน้อย ทำให้การบันทึกข้อมูลไม่ครบถ้วน การจัดการข้อมูลผู้ป่วยผิดพลาด และส่งผลให้ไม่สามารถ

ดำเนินการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยได้ตามตัวชี้วัด

การด าเนินการระยะที่ 2

1. การร่วมพัฒนาระบบการจัดการและวิเคราะห์ข้อมูล ประกอบด้วย

1.1 การพัฒนาการจัดการข้อมูลโดยระบบ Google sheet ซึ่งเขียนโค้ดคำสั่งที่ทำให้สามารถบันทึก
ข้อมูลเพียง 1 ครั้ง แล้วจัดเก็บในฐานข้อมูลรวม ซึ่งระบบสามารถนำข้อมูลมาคัดแยกตามชนิด

ของข้อมูล เช่น ชื่อ-สกุล, HN, BI ตอนแรกรับ, BI ตอนจำหน่ายจาก Ward, เขตที่อยู่ รพ.สต,
สถานะอาการของผู้ป่วยเบื้องต้น ฯลฯ

1.2 มีระบบตรวจสอบรายชื่อการลงเยี่ยม เพื่อให้ง่ายต่อการวางแผนการติดตาม โดยจะแบ่งผู้ป่วย

ตามเขตพื้นที่รับผิดชอบของนักกายภาพบำบัด
1.3 มีระบบในการสืบค้นข้อมูลของผู้ป่วย เพื่อดูข้อมูลเบื้องต้น

1.4 มีระบบส่งข้อมูลระหว่างทีมดูแลฟื้นฟูผู้ป่วยระยะกลาง และ รพ.สต.