Page 703 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

O48

- พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลผ่าน line group (การ consult case /การส่งต่อผู้ป่วยกลับบ้าน/

การ consult case ในชุมชนเข้าสู่ระบบ IMC/ การนัดติดตาม intensive rehab)
- เยี่ยมเสริมพลัง ติดตามผลการดำเนินงาน ปรับระบบการส่งต่อ (ThaiCOC) การบันทึกข้อมูล

และการประสานทีม HHC ในการยืมอุปกรณ์เครื่องมือและอุปกรณ์อื่นๆ

กิจกรรม 2 : พัฒนาด้านบุคลากร

- พัฒนาศักยภาพทีม อบรมให้ความรู้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้อง

- การจัดทำ conference case IMC ร่วมกันกับผู้เกี่ยวข้องอย่างต่อเนื่อง โดยพยาบาลฟื้นฟู 4 เดือน

กิจกรรม 3 : พัฒนาด้านญาติ/ผู้ดูแล

- มีการประชาสัมพันธ์โปรเตอร์ และคลิปวีดีโอที่มีการเผยแพร่ตามช่องทางต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ
การดูแลผู้ป่วย IMC รวบรวมมาทำเป็น QR code โดยแปะตามบอร์ดประชาสัมพันธ์ของโรงพยาบาลพนม

- มีการพัฒนานวัตกรรมการฝึกกิจวัตรประจำวันภายในหน่วยงาน ได้แก่ แผ่นความรู้การนวดปาก

ชุดกล่องฝึกมือ แก่ผู้ป่วย
- พัฒนาศักยภาพทีม รวมถึง caregiver อสม. โดยการจัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลฟื้นฟู

ระยะกลาง

ผลการศึกษา

1. ผลการพัฒนาการดูแล มี Flow chart: Intermediate care IMC ใช้เป็นแนวปฏิบัติเดียวกัน

ได้ปรับปรุงออกแบบการส่งปรึกษาให้ถูกต้องตามกฎหมาย PDPA จากส่งทางไลน์กลุ่มส่งปรึกษา IMC
ผลดำเนินการความพึงพอใจของผู้ใช้ พบว่า ผู้ส่งร้อยละ 75.98 ผู้รับร้อยละ 72.91

2. ผลการพัฒนาระบบติดตามอย่างต่อเนื่องหลังจำหน่าย และเพิ่มช่องทางการส่งต่อข้อมูล ทำให้ผู้ป่วย
เข้าถึงบริการ IMC ได้เพิ่มขึ้น จากการได้รับการประเมินและวางแผนฟื้นฟูสมรรถภาพ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2563 จนถึง

ปัจจุบันเกินเป้าหมาย ร้อยละ 85 และผู้ป่วยได้รับการบริบาลฟื้นสภาพระยะกลางและติดตามจนครบ 6 เดือนได้

ร้อยละ 100
3. ผลการประเมินความพึงพอใจญาติ/ผู้ดูแล/ผู้ป่วย การใช้สื่อ VDO จากการสอบถาม ด้านเนื้อหา/

รูปแบบ พบว่าเข้าใจในทันที ไม่ซับซ้อน ด้านความรู้ ความเข้าใจ พบว่าสามารถนำไปปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง
เหมาะสม

อภิปรายผล
ผลการศึกษานี้ พบว่าการออกแบบการส่งปรึกษา นำไปปฏิบัติได้จริงในกลุ่มบุคลากรสหวิชาชีพ

ผู้ป่วยได้รับการประเมินบริบาลฟื้นฟูที่รวดเร็วติดตามเยี่ยมบ้านจนครบระยะ IMC และส่งต่อไป LTC

ได้รับข้อมูลตอบกลับ แบบ real time ยังช่วยกระตุ้นการทำงานของเครือข่าย

อย่างไรก็ตาม ได้มีการพัฒนาความรู้และทักษะของกลุ่มสหวิชาชีพอย่างต่อเนื่อง โดยเน้นการ

conference case จริง ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดีและถูกต้องตามสภาพปัญหา และยังมีการพัฒนานวัตกรรม
เพื่อใช้เป็นแนวทางในการดูแล รวมถึงการรวบรวมสื่อ VDO การดูแลผู้ป่วยกลุ่ม IMC ที่เผยแพร่หลากหลาย

ช่องทางมารวมเป็นช่องทางเดียวเพื่อความสะดวกในการศึกษาเพิ่มเติม ทำให้ร้อยละค่าคะแนน BI ผู้ป่วยเพิ่มขึ้น