Page 698 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

O43

ที่มีการตั้ง Goal ร่วมกันในแรกรับร่วมกับทีมสหวิชาชีพ และ ผู้ป่วยและญาติในการดูแลผู้ป่วย พัฒนา

Application IMC สื่อสารในทีมสหวิชาชีพ ในการติดตามและดูแล Intensive Rehab ทำให้อัตราผู้ป่วย
Stroke ได้รับการฟื้นฟูต่อเนื่องขณะดูแลใน Ward IMC BI = 20คะแนน และ ผู้ป่วย Stroke ดูแล IMC ได้รับ

การดูแลแบบ Intensive rehab เพิ่มขึ้น และในส่วน Post-hospital ปี 2562 พบปัญหาผู้ป่วย Stroke

เกิด Complication ในชุมชนเพิ่มขึ้น และกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องผู้ดูแล และต้องมีการเข้าถึงสิทธิสวัสดิการ
ยังได้ไม่ครบ จึงมีการปรับระบบ พัฒนา Application IMC LTC PC PAN SUK ในการติดตามและดูแล

ผู้ป่วย Stroke ตามปัญหา ติดตามผู้ป่วยเพื่อฟื้นฟูตาม Intensive rehab เปิดศูนย์ปันสุข ที่ อบต.ตูมใหญ่
เพื่อให้บริการผู้ป่วยใกล้บ้าน ในชุมชน เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการที่ครอบคลุม (แก้ไขปัญหาในกลุ่มที่เดินทาง

ลำบาก) พัฒนา Application IMC PANSUK ระบบ BI ข้อมูลกลางของเครือข่ายกลุ่ม ระบบ line Notify

ในกลุ่มผู้บริหาร คปสอ. เพื่อให้ ผอ. รพ.สต. ติดตามการเยี่ยมบ้านและฟื้นฟูเพื่อให้กำกับติดตามระบบการ
ทำงาน ผลลัพธ์พบว่า อัตราผู้ป่วย Stroke IMC เข้าสู่ LTC (BI <11 คะแนน) ลดลง และผู้ป่วย Stroke

เกิด Complication ลดลง และผู้ป่วย Stroke เข้าสู่ LTC เข้าถึงสิทธิการดูแลเพิ่มขึ้น

สรุปและข้อเสนอแนะ

ระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke คือระบบการดูแลที่ครอบคลุมระบบ Pre-hos คือลดรายใหม่เข้าถึงเร็ว
In-hos คือ Intensive rehab ฟื้นฟูต่อเนื่องโดยทีมสหวิชาชีพ Post-hos ต่อเนื่องระยะยาวในชุมชน

ลดการเกิด Complication ลดความพิการของผู้ป่วยในชุมชนได้ และมีกระบวนการส่งเสริมอาชีพให้กับผู้ป่วย

และญาติ ทำให้ผู้ป่วยดำรงชีวิตอิสระได้โดยไม่เป็นภาระของสังคม ระบบการพัฒนาและสร้างความเข้มแข็ง
ของเครือข่าย ระบบการจัดหาทุน และแหล่งของงบประมาณในการสนับสนุนการดูแลในชุมชน การเปิด

ให้บริการศูนย์ปันสุขที่ อบต.สามารถลดค่าใช้จ่ายในการเดินทางของผู้ป่วย ผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้ใกล้บ้าน

อัตราการขาดนัดลดลง และสามารถให้การฟื้นฟูในชุมชนได้