Page 617 - Best Practice Poster 2024 (อัพเดต)

O31

3) พัฒนาการรับส่งข้อมูลผู้ป่วย IMC ในรูปแบบ Google sheet online จากโรงพยาบาลแม่ข่ายสู่
โรงพยาบาลชุมชน และรพ.สต. เพื่อให้การส่งข้อมูลได้ทันเวลา ครบถ้วน สมบูรณ์
4) จัดทำแนวทางการให้บริการผู้ป่วย Intermediate Care โดยทีมสหวิชาชีพ ออกให้บริการเชิงรุก

ดูแลต่อเนื่องในชุมชน โดย
I. ค้นหาผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย 4 กลุ่มโรค โดยประสานงานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง Nurse case
manager ผู้ป่วย Intermediate Care ทั้งในโรงพยาบาลและเครือข่าย รพ.สต.
II. กำหนดตารางติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยแต่ละ รพ.สต. เพื่อออกให้บริการเยี่ยมบ้านในชุมชน
สัปดาห์ละ 2 วัน

III. ทีมผู้ให้บริการทั้งแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว แพทย์แผนไทย พยาบาล นักกายภาพบำบัด
และเครือข่าย รพ.สต. รวมถึง อสม. ในพื้นที่ ออกให้บริการเยี่ยมบ้าน คัดกรองประเมิน ตรวจ
รักษา ทำหัตถการต่างๆ และการจ่ายยาตามข้อบ่งใช้ อย่างมีคุณภาพมาตรฐาน

IV. ประเมินและติดตามผล ออกให้บริการเยี่ยมบ้านต่อเนื่องในชุมชน ทุกๆ เดือน จนครบ 6 เดือน
ตามเกณฑ์ รวมกับทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง

ผลการศึกษา
2567

ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2565 2566 (ตค.66 -
มีค.67)
1. ผู้ป่วย IMC ได้รับการฟื้นฟูติดตามครบ 6 เดือน ร้อยละ 80 100 100 35.16
หรือจนมี Barthel index of ADL = 20

2. ผู้ป่วย IMC ได้รับการฟื้นฟูที่มี Barthel index of ร้อยละ 80 75 80 92.80
ADL เพิ่มขึ้น

3. ผู้ป่วย IMC เข้าถึงบริการการฟื้นฟูอย่างต่อเนื่อง ร้อยละ 80 100 100 85.18

4. ผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง
อัมพฤกษ์ อัมพาตระยะกลาง (Intermediate Care) ที่ ร้อยละ 10 N/A 21.16 23.03

ได้รับการดูแลด้วยการแพทย์แผนไทยและการแพทย์
ทางเลือก

อภิปรายผล
โรงพยาบาลเกษตรสมบูรณ์ ออกให้บริการการฟื้นฟูและติดตามเยี่ยมบ้านของผู้ป่วย Intermediate

Care ตามมาตรฐานของแต่ละวิชาชีพ โดยใช้แนวคิด 3C-DALI และทบทวนโอกาสพัฒนา ปรับการรับส่งข้อมูล
กระบวนการดูแลผู้ป่วย และเพิ่มการเข้าถึงการฟื้นฟูจากแบบผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาลสู่การบริการเชิงรุกใน
ชุมชน โดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาล นักกายภาพบำบัด แพทย์แผนไทย และทีมสหวิชาชีพ ร่วมกับ
เครือข่าย รพ.สต. และ อสม. ออกให้บริการร่วมกันอย่างมีคุณภาพ นำมาตรฐานสู่การปฏิบัติในชุมชน โดย
มุ่งเน้นผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ส่งผลให้ผู้ป่วย IMC เข้าถึงบริการการฟื้นฟูได้อย่างต่อเนื่อง ในปี

2565-2567 โดยผู้ป่วย IMC ได้รับการฟื้นฟูติดตามครบ 6 เดือน หรือจนมี Barthel index of ADL = 20 คิด
เป็น ร้อยละ 100, 100 และ 35.16 ตามลำดับ และผู้ป่วย IMC ได้รับการดูแลด้วยการแพทย์แผนไทยและ
การแพทย์ทางเลือก ในปี 2566-2567 คิดเป็น ร้อยละ 21.16 และ 23.03 โดยเฉพาะผู้ป่วย Intermediate

Care ในชุมชน ได้เข้าถึงการฟื้นฟูและติดตามเยี่ยมบ้านทันเวลา ครบถ้วนตามเกณฑ์ ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต
ที่ดีขึ้น และลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจนำไปสู่ความพิการได้อย่างมีคุณภาพและปลอดภัย