Page 335 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

G1

พัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน โดยการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพ

นางแสงดาว จำนงประสาทพร

โรงพยาบาลนครพิงค์ จังหวัดเชียงใหม่ เขตสุขภาพที่ 1

ประเภท วิชาการ

ความส าคัญของปัญหาวิจัย

งานการพยาบาลที่บ้านและชุมชน เป็นศูนย์การดูแลต่อเนื่อง (COC) บริหารจัดการระบบเชื่อมโยง
ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยที่ดูแลต่อเนื่อง และการทำงานร่วมกับเครือข่ายบริการในชุมชน เพื่อให้การพยาบาลผู้ป่วย

ในรูปแบบ Home ward, Home Health care ตามกลุ่มเป้าหมายพิเศษและมีปัญหายุ่งยากซับซ้อน

จากการดำเนินที่ผ่านมาพบปัญหาจากการดำเนินงานดังนี้
1. ผู้ป่วยที่มีปัญหายุ่งยากซับซ้อนได้รับการเยี่ยมบ้านภายใน 14 วันล่าช้ากว่าเกณฑ์ที่กำหนด ร้อยละ 68.55

(เป้าหมาย : เยี่ยมบ้านภายใน 14 วันหลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล ร้อยละ 100)

2. ผู้ป่วยและญาติขาดทักษะในการดูแลตนเองที่บ้าน ไม่มีผู้ดูแลหลัก สภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม
บางรายไม่ได้รับการวางแผนการจำหน่ายร่วมกับสหวิชาชีพก่อนกลับบ้าน

3. สหวิชาชีพยังขาดการมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยในชุมชน
4. อุปกรณ์ทางการแพทย์ขาดการบำรุงรักษาที่บ้านอย่างต่อเนื่อง

5. ระบบการส่งต่อข้อมูลล่าช้า ผลจาการส่งออกข้อมูลการเยี่ยมบ้านล่าช้า ส่งผลต่อคุณภาพการดูแล

ต่อเนื่องที่บ้านในทุก ๆ ด้าน หลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล หากไม่ได้รับการดูแลทันเวลาอาจทำให้
ผู้ป่วยเจ็บป่วยรุนแรงมากขึ้น

จากสถานการณ์ดังกล่าว จึงจำเป็นต้องมีการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายพิเศษและมีปัญหายุ่งยาก
ซับซ้อน เพื่อให้ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวได้รับการดูแลที่ดี มีแนวทางการดูแลที่ชัดเจน มีคุณภาพ ส่งผลให้มีสุขภาพ

ที่ดีขึ้น ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนและสามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติสุข

วัตถุประสงค์การศึกษา

1. ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายพิเศษและมีปัญหายุ่งยากซับซ้อน ได้รับการส่งต่อข้อมูล และได้รับการ

วางแผนการจำหน่าย ร้อยละ 100
2. ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายพิเศษและมีปัญหายุ่งยากซับซ้อนได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน และได้รับ

3. การเยี่ยมบ้านครั้งแรกภายใน 14 วันหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล คิดเป็น ร้อยละ 100

4. อัตราการ Un Plan Re-Admit ภายใน 28 วันด้วยโรคเดิมไม่เกิน ร้อยละ 10
5. ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนาน เช่น แผลกดทับ ข้อติด การติดเชื้อในระบบ

ทางเดินหายใจ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ