Page 336 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

G2

วิธีการศึกษา

การดำเนินงานโดยใช้กระบวนการคุณภาพ 4 ขั้นตอน PDCA ดังนี้
1. ขั้นตอนการวางแผน (Plan) จัดประชุมกลุ่มงาน เพื่อวิเคราะห์สถานการณ์ กำหนดและพัฒนา

แนวทางในการดูแลต่อเนื่อง ในผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายพิเศษและมีปัญหายุ่งยากซับซ้อน

1.1 การพัฒนาศักยภาพทีมผู้ดูแล
1.2 การพัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูล

1.3 การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย การวางแผนการจำหน่าย
1.4 การพัฒนาระบบการติดตามเยี่ยมบ้าน

1.5 พัฒนาเครือข่ายการดูแลผู้ป่วย

1.6 สนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่วยและญาติ
1.7 การสนับสนุนทางสังคม

2. ขั้นตอนการปฏิบัติการ (Do) ดำเนินการตามแนวทางการพัฒนาในแต่ละด้าน
2.1 พัฒนาศักยภาพทีมดูแล ได้แก่จัดอบรมให้ความรู้ และทักษะการดูแลผู้ป่วย จัดกิจกรรม

แลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างทีม

2.2 พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูล ร่วมกับทีม IT โรงพยาบาล โดยเขียนเป็นโปรแกรมในระบบ
SSB ของโรงพยาบาล ส่งออกข้อมูลจากหอผู้ป่วย (HW0001) กลุ่มงานการพยาบาล

ชุมชนลงรับข้อมูลผู้ป่วย (HW0002) ออกรายงานข้อมูลผู้ป่วยผ่านโปรแกรม

Home ward โดยเวรแต่ละวัน และส่งต่อข้อมูลให้กับพื้นที่ผ่านระบบ Line Application
โดยมี Admin ผู้ดูแลระบบ และ Admin แต่ละอำเภอ เข้าร่วมกลุ่มเพื่อรับ - ส่ง

ข้อมูลผู้ป่วย ติดตามปัญหา อุปสรรค และหาแนวทางแก้ไขร่วมกัน

2.3 การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย การวางแผนการจำหน่าย เจ้าหน้าที่
ผู้รับผิดชอบแต่ละตึกเยี่ยมผู้ป่วยบนตึกเพื่อวางแผนการจำหน่าย ประเมินสภาพผู้ป่วย

และญาติ เตรียมความพร้อมในการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน รวมถึงการประสานเรื่องอุปกรณ์
ทางการแพทย์ที่จำเป็นต้องใช้เมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน

2.4 การพัฒนาระบบการการติดตามเยี่ยมบ้าน ดำเนินการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ ได้แก่

แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด นักฝึกการพูด เจ้าหน้าที่ทันตกรรม ประสาน
ทีมดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ วางแผนการออกเยี่ยมบ้าน Conference case นัดหมายการออก

เยี่ยมบ้าน เตรียมวัสดุอุปกรณ์ ลงเยี่ยมบ้าน วางแผนการเยี่ยมบ้านและนัดเยี่ยมบ้าน
ครั้งต่อไป

2.5 พัฒนาการมีส่วนร่วมของทีมสหวิชาชีพและเครือข่ายดูแลผู้ป่วยในชุมชน มีเจ้าหน้าที่

รพ.สต. อสม. Care giver ผู้นำชุมชน อปท. พระ เข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
มีส่วนร่วมในการเยี่ยมบ้าน เปิดโอกาสให้ผู้ดูแล ร่วมคิด ตัดสินใจในการวางแผนการดูแล

ผู้ป่วยร่วมกับทีมสหวิชาชีพ