Page 531 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025
P. 531
K54
ผลการดำเนินงานการดูแลผู้ป่วยเบาหวานจากเชิงรับสู่เชิงรุก โดยทีมสหวิชาชีพของ
รพ.สต.บ้านทุ่งโหนด ตำบลนาเคียน อำเภอเมือง จังหวัดนครศรีธรรมราช
นาง เพ็ญพิมล เปียงแก้ว
รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช, รพ.สต.บ้านทุ่งโหนด และภาคีเครือข่าย
จังหวัดนครศรีธรรมราช เขตสุขภาพที่ 11
ประเภท ผลงานวิชาการ
ความสำคัญของปัญหา
โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช เป็นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ข้อมูลของเครือข่ายช่วงปี 2563 - 2567
พบว่าผู้ป่วยเบาหวานในเครือข่ายที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลเฉลี่ยสะสม (HbA1C) <7 พบว่า มีร้อยละ
24.61, 26.13, 28.03, 32.75, 34.34 ตามลำดับ ซึ่งน้อยกว่าเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขที่ตั้งไว้คือ 40 %
ประกอบกับข้อมูลของรพ.สต.บ้านทุ่งโหนด ซึ่งผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี มีต่ำกว่าเกณฑ์ในทุกปี
เช่นเดียวกัน กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน จึงร่วมกับรพ.สต.บ้านทุ่งโหนดและทีมสหวิชาชีพจึงพัฒนาการดูแล
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะเสี่ยงสูง โดยดำเนินงานครอบคลุมทั้งเชิงรับและเชิงรุกในกลุ่มที่ควบคุมระดับน้ำตาล
ได้ไม่ดี ที่มี HbA1C > 7 เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีขึ้นและผู้ป่วยสามารถ
อยู่ร่วมกับครอบครัวและชุมชนได้อย่างปกติสุข
วัตถุประสงค์
1. เพื่อลดระดับน้ำตาลสะสม (HbA1C) ในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี
2. เพื่อสร้างรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยทีมสหวิชาชีพครอบคลุมเชิงรับสู่เชิงรุก
วิธีการดำเนินงาน
ระยะที่ 1. การวิเคราะห์สถานการณ์ผู้ป่วยเบาหวานในรพ.สต.บ้านทุ่งโหนด ทั้งที่สามารถควบคุม
ระดับน้ำตาลสะสมได้ดีและไม่สามารถสามารถควบคุมได้
ระยะที่ 2. ดำเนินการตามรูปแบบ คือ
2.1 จัดทำทะเบียนผู้ป่วยโรคเบาหวานแยกรายบุคคล
2.2 ดำเนินการคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายเพื่อเข้าโรงเรียน คือ ผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลสะสม
มากกว่า 7 (HbA1C > 7) มีคะแนนการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน (ADL) มากกว่า 12 คะแนน
2.3 จัดทำหลักสูตร “โรงเรียนดีเอ็มนาเคียน” ประกอบด้วยการบรรยาย ตารางกิจกรรม
ตารางเรียนและผู้รับผิดชอบ โดยใช้กรอบแนวคิดการมีส่วนร่วม ทฤษฎีการเสริมสร้างพลังอำนาจ
ทฤษฎีแบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ ปัญหา อุปสรรคต่าง ๆ และการใช้หลัก 3 อ (อาหาร ออกกำลัง
กาย อารมณ์และการจัดการความเครียด), วางแผนการติดตามเยี่ยมบ้าน ติดตามทางโทรศัพท์และการ
ติดตามระดับน้ำตาลสะสมในเลือด เมื่อ ครบ 6 เดือน - 1 ปี และวัดค่าระดับน้ำตาลปลายนิ้ว
