Page 750 - แนวทางการพัฒนาการจัดระบบบริการสุขภาพ

1. มีการจัดท าข้อตกลงระหว่างผู้รับบริการกับผู้มีอ านาจของสถานชีวาภิบาลเป็นลายลักษณ์อักษร

2. มีแผนการดูแลระยะยาว ( Care Plan)ส าหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง
3. มีแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning) ส าหรับผู้ป่วยประคับประคองหรือระยะท้าย

รายละเอียดและข้อมูลประกอบการพิจารณา

1. มีการจัดท าข้อตกลงบริการ
2. มีแผนการดูแลระยะยาว (Care Plan)ส าหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง

แผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) หมายถึง แบบการวางแผนการดูแลช่วยเหลือผู้สูงอายุ
8
และผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงจาก Care Manager ทีมผู้เชี่ยวชาญ ครอบครัว และผู้ที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ โดยผู้สูงอายุ
และผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงสามารถรับรู้ถึงความช่วยเหลือจากทีมผู้ให้การดูแลที่เกี่ยวข้อง โดยแผนการดูแลรายบุคคล
(Care Plan) ประกอบด้วย ผลการประเมินสุขภาพตามความจ าเป็นตามความเหมาะสมในชุดสิทธิประโยชน์

ความต้องการของผู้สูงอายุและครอบครัวที่มีผลต่อการด ารงชีวิตประจ าวัน ประเด็นปัญหาในการด ารงชีวิต
เป้าหมายการด ารงชีวิต (เป้าหมายระยะสั้น) เป้าหมายการดูแลช่วยเหลือระยะยาว ข้อควรระวังและบริการ
นอกเหนือรายสัปดาห์
9
ระบบการดูแลระยะยาว หรือ Long term care คือ การจัดบริการสาธารณสุขและบริการสังคม เพื่อ
ตอบสนองความต้องการความช่วยเหลือของผู้ที่ประสบภาวะยากล าบาก เนื่องมาจากภาวะการณ์เจ็บป่วย
เรื้อรัง การประสบอุบัติเหตุ ความพิการต่างๆ ตลอดจนผู้สูงอายุที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ ใน
ชีวิตประจ าวัน มีทั้งรูปแบบที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการเป็นบริการสังคมเพื่อมุ่งเน้นการฟื้นฟูบ าบัด
ส่งเสริมสุขภาพอย่างสม่ าเสมอ ต่อเนื่อง เพื่อให้คนกลุ่มนี้มีคุณภาพชีวิตที่ดีสามารถด าเนินชีวิตอย่างมีอิสระ

เท่าที่จะเป็นได้ โดยอยู่บนพื้นฐานการเคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

3. มีแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning) ส าหรับผู้ป่วยประคับประคองหรือระยะท้าย
การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning) หมายถึง กระบวนการวางแผนดูแล
10
สุขภาพที่ท าไว้ก่อนที่ผู้ป่วยจะหมดความสามารถในการตัดสินใจหรือเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต อาจเป็น

ทางการหรือไม่เป็นทางการ โดยอาจจะใช้กระบวนการสนทนาปรึกษาร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว
และทีมบุคลากรสุขภาพ หรือผู้ป่วยอาจท าได้ด้วยตนเอง หรือปรึกษาสมาชิกครอบครัว หรือปรึกษาบุคลากร
สุขภาพ
วัตถุประสงค์ของการวางแผนการดูแลล่วงหน้า

 เพื่อให้บุคลากรด้านสุขภาพทราบถึงความต้องการในการดูแลผู้ป่วยในมิติต่าง ๆ ทราบถึงสิ่งที่ผู้ป่วย
ให้ความส าคัญหรือให้คุณค่าในการดูทางกาย จิตใจ สังคม ปัญญา ซึ่งจะช่วยให้บุคลากรด้านสุขภาพ
ก าหนดแนวทางในการดูแลได้ตรงกับสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ

 เพื่อให้ทราบข้อมูลสุขภาพประจ าตัวผู้ป่วย เพราะการบันทึกแผนการดูแลล่วงหน้าจะมีการท าอย่าง
ต่อเนื่อง และปรับเปลี่ยน ไปตามการด าเนินโรค และปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง

8 คู่มือสนับสนุนการบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ส าหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงในระบบหลักประกับสุขภาพแห่งชาติ
23 คู่มือสนับสนุนการบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ส าหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงในระบบหลักประกับสุขภาพแห่งชาติ
10 ประกาศคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เรื่องมาตรฐานการวางแผนการดูแลล่วงหน้าส าหรับประเทศไทย( Thai Standard of Advance care planning ) พ.ศ. ๒๕๖๕

[21]