Page 144 - 1 แบบ 1 ปกหน้า..

แบบฟอร์ม 5
ส่วนที่ ๔ : การรับทราบผลการประเมิน

ผู้รับการประเมิน :
 ได้รับทราบผลการประเมินและแผนพัฒนา ลงชื่อ : ................................................................

การปฏิบัติราชการรายบุคคลแล้ว ต าแหน่ง : ...........................................................

วันที่ : .................................................................

ผู้ประเมิน :

 ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินได้ลงนามรับทราบ ลงชื่อ : .................................................
 ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อวันที่................................................. ต าแหน่ง : .............................................

แต่ผู้รับการประเมินไม่ลงนามรับทราบ วันที่ : ...................................................

โดยมี.........................................................................เป็นพยาน
ลงชื่อ : .................................................พยาน

ต าแหน่ง : ............................................

วันที่ : .......................................................

ส่วนที่ ๕ : ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ นไป

ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป :

 เห็นด้วยกับผลการประเมิน ลงชื่อ : ...................................................................

 มีความเห็นต่าง ดังนี้ ต าแหน่ง : ...............................................................
................................................................................... วันที่ : .....................................................................

...................................................................................

ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีกชั้นหนึ่ง (ถ้ามี) :

เห็นด้วยกับผลการประเมิน ลงชื่อ : ...................................................................

มีความเห็นต่าง ดังนี้ ต าแหน่ง : ...............................................................
...................................................................................
วันที่ : .....................................................................
...................................................................................

ค าชี แจง
แบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติราชการ ประกอบด้วย
ส่วนที่ ๑ ข้อมูลของผู้รับการประเมิน เพื่อระบุรายละเอียดต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้รับการประเมิน
ส่วนที่ ๒ สรุปผลการประเมิน ใช้เพื่อกรอกค่าคะแนนการประเมินในองค์ประกอบด้านผลสัมฤทธิ์ของงาน องค์ประกอบด้านพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ
และน้้าหนักของทั้งสององค์ประกอบ ในแบบสรุปส่วนที่ ๒ นี้ ยังใช้ส้าหรับค้านวณคะแนนผลการปฏิบัติราชการรวมด้วย
- ส้าหรับคะแนนองค์ประกอบด้านผลสัมฤทธิ์ของงานให้น้ามาจากแบบประเมินผลสัมฤทธิ์ของงาน โดยให้แนบท้ายแบบสรุปฉบับนี้
- ส้าหรับคะแนนองค์ประกอบด้านพฤติกรรมการปฏิบัติราชการให้น้ามาจากแบบประเมินสมรรถนะ โดยให้แนบท้ายแบบสรุปฉบับนี้
ส่วนที่ ๓ แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล ผู้ประเมินและผู้รับการประเมินร่วมกันจัดท้าแผนพัฒนาผลการปฏิบัติราชการ
ส่วนที่ ๔ การรับทราบผลการประเมิน ผู้รับการประเมินลงนามรับทราบผลการประเมิน
ส่วนที่ ๕ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปกลั่นกรองผลการประเมิน แผนพัฒนาผลการปฏิบัติราชการ และให้ความเห็น
ค้าว่า “ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป” ส้าหรับผู้ประเมินตามข้อ ๒ (๙) หมายถึง หัวหน้าส่วนราชการประจ้าจังหวัดผู้บังคับบัญชาของผู้รับการประเมิน