Page 605 - Best Practice Poster 2024 (อัพเดต)

O19

การนฟูต่อเนื่องตามแผนการดูแลรายบุคคล และติดตามต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือน 4) ติดตาม
ประเมินผลลัพธ์ในกลุ่มเป้าหมาย และถอดบทเรียน

ผลการศึกษา
ผลการศึกษาตามผลลัพธ์บันไดขั้นที่ 1 พบว่าเกิดกระบวนการขับเคลื่อนผ่านคณะกรรมการในภาคี
เครือข่าย กำหนดกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มเปราะบาง 28 ราย และแกนนำฟื้นฟูสมรรถภาพ 47 คน ผลตามบันได

ผลลัพธ์ขั้นที่ 2 พบว่า แกนนำผ่านการอบรมทุกชุมชน และผ่านเกณฑ์การอบรมร้อยละ 100 คะแนนเฉลี่ยก่อน
เรียน 7.02 และ หลังเรียน 8.81 ผลลัพธ์ตามบันไดขึ้นที่ 3 เกิดศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพชุมชนเทศบาลเมืองเมือง
พล ร่วมกับโรงพยาบาลพล โดยทีมสหวิชาชีพ ประกอบด้วยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลฟื้นฟูระยะ

กลาง นักกายภาพบำบัด และแพทย์แผนไทย กลุ่มเป้าหมายในชุมชนได้รรับการดูแลต่อเนื่องตาม Care plan
ทั้งหมดร้อยละ 89.29 และผลลัพธ์ตามบันไดขั้นที่ 4 ผลลัพธ์ที่เกิดด้านสมรรถภาพร่างกาย มีค่า ADL ดีขึ้นร้อย
ละ 36.00 คงเดิม ร้อยละ 44.00 และ แย่ลงร้อยละ 21.00 ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน ร้อยละ 10.71 ด้าน
สวัสดิการสังคม ได้รับการประเมินความพิการ ร้อยละ 100 ได้รับใบรับรองความพิการและส่งต่อเพื่อเข้าทำบัตร

พิการทั้งหมด 3 ราย อยู่ระหว่างช่วงระยะเวลาฟื้นฟูและยังไม่เข้าเกณฑ์พิการทั้งหมด 4 ราย และต้องการเข้าถึง
สิทธิกู้ยืมเงินเพื่อประกอบอาชีพสำหรับผู้ดูแลผู้พิการ 1 ราย ด้านปรับสภาพสิ่งแวดล้อม ได้รับคำแนะนำเรื่อง
สภาพแวดล้อมที่เหมาะสมร้อยละ 100 ได้รับการปรับสภาพบ้าน 1 ราย และต้องการปรับสภาพห้องน้ำ 3 ราย

อภิปรายผล
จากผลการศึกษาพบว่ามีการพัฒนากระบวนการแก้ไขปัญหากลุ่มเปราะบางในชุมชน ทั้งผู้ป่วย IMC,

ผู้สูงอายุ และผู้พิการในชุมชนโดยสร้างองค์ความรู้ที่จำเป็นให้แกนนำฟื้นฟูสมรรถภาพชุมชนในทุกมิติ ทั้งด้าน
กาย สิ่งแวดล้อม และสังคมเศรษฐกิจ โดยมีกิจกรรมสำคัญที่เป็นปัจจัยสำเร็จในการพัฒนาระบบบริการฟื้นฟู
สมรรถภาพในชุมชนดังนี้ 1) มีการแต่งตั้งคณะกรรมการขับเคลื่อน มีองค์ประกอบที่มีส่วนร่วมของทั้ง

โรงพยาบาล ศูนย์สุขภาพชุมชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และภาคประชาชน ทำให้สามารถขับเคลื่อนได้ทุก
ระดับ ทั้งด้านการบริหารจัดการและการดำเนินงานในพื้นที่ เชื่อมโยงระหว่างองค์กรรัฐและภาคประชาชน 2)
กิจกรรมอบรม เพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำอาสาสมัครฟื้นฟูสมรรถภาพ ด้วยชุดความรู้ที่จำเพาะ ทั้งชุดความรู้
ด้านพฤติกรรมสุขภาพ สวัสดิการสังคม และการปรับสภาพแวดล้อม ทำให้แกนนำมีความรู้ ความเข้าใจ และ
แนวทางปฏิบัติที่ถูกต้อง และมีความมั่นใจในการไปดูแลกลุ่มเปราะบางในชุมชน 3) กิจกรรม case based

learning ในชุมชน ให้แกนนำได้ปฏิบัติงานจริง และมีทีมสหวิชาชีพร่วมเข้าประเมินในครั้งแรก ทำให้
กลุ่มเป้าหมายได้รับการวางแผนการดูแลรายบุคคล มีการฝึกปฏิบัติจริงกับผู้ป่วย ทำให้แกนนำมีความมั่นใจมาก
ขึ้น และสร้างความไว้วางใจให้กับญาติในการเข้ามาทำกิจกรรมดูแลต่อเนื่อง 4) มีการจัดประชุมแกนนำ เพื่อ

สรุปผลการดำเนินการ ปัญหาอุปสรรค สิ่งที่ประทับใจ และประเมินผลการดูแลกลุ่มเป้าหมาย เป็นจุดสำคัญที่
ทำให้สามารถรวบรวมผลลัพธ์ในการดำเนินโครงการ ประเมินทั้งส่วนของแกนนำ และกลุ่มเป้าหมาย รวมถึง
สามารถนำข้อมูลเพื่อมาวางแผนพัฒนาโครงการต่อยอดในอนาคตได้