Page 538 - Best Practice Oral Presentation SP Sharing2025

K63

สรุปและข้อเสนอแนะ

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย COPD อย่างต่อเนื่องโดยสหสาขาวิชาชีพ ที่ประกอบด้วย แพทย์
พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ นักสุขศึกษา นักสงคมสงเคราะห์ คลินิกอดบุหรี่ หน่วย

ประคับประคอง หน่วยส่องกล้อง และทีมเวชกรรมสังคม ที่ทำงานประสานกันอย่างเป็นระบบภายใต้แนวทาง

ปฏิบัติที่ได้พัฒนาขึ้น ตั้งแต่ ER, OPD, IPD, ICU และทีมเครือข่ายในชุมชน รวมทั้งขยายการดำเนินงานไปยัง
โรงพยาบาลในเครือข่ายจังหวัดยะลา มีการพัฒนาปรับปรุงระบบในทุกๆ วงจรอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้เกิดผล

ลัพธ์ด้านกระบวนการซึ่งได้แนวทางปฏิบัติที่พัฒนาขึ้น รวมทั้งมีการปรับปรุงให้เหมาะสมกับสถานการณ์อย่าง

ต่อเนื่อง ประกอบด้วย 1) แนวทางการดูแลผู้ป่วย COPD โดยสหสาขาวิชาชีพ 2) แบบประเมินผู้ป่วย COPD
Clinic โดยสหสาขาวิชาชีพ 3) แนวทางการรักษาผู้ป่วย COPD โดยสหสาขาวิชาชีพ จังหวัดยะลา 4) CPG

COPD AE 5) CNPG for Discharge Planning by Multidisciplinary Team 6) แบบบันทึกการวางแผน
จำหน่ายผู้ป่วย COPD โดยสหสาขาวิชาชีพ 7) แบบส่งต่อผู้ป่วย COPD เพื่อการดูแลต่อเนื่องโดยสหสาขา

วิชาชีพ และ 8) แบบสรุปการเยี่ยมผู้ป่วย COPD โดยสหสาขาวิชาชีพ มีการขยายผลนำไปปรับใช้ในทุก
โรงพยาบาลในจังหวัดยะลาตามบริบทของพื้นที่ ส่งผลให้ผลลัพธ์โดยรวมด้านผู้ป่วยมีแนวโน้มที่ดีขึ้น

ข้อเสนอแนะ
ปัจจัยแห่งความสำเร็จเกิดจากความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยที่ทำงาน

ประสานกันทั้งระบบ ภายใต้แนวทางที่พัฒนาขึ้นโดยการมีส่วนร่วมของทุกวิชาชีพ แผนการพัฒนาต่อเนื่อง

ในปี 2568
1. การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วย severe to very severe COPD และมีโรคร่วมรุนแรง ยังคงเป็น

ปัญหาที่ต้องพัฒนาต่อยอดให้เป็นระบบที่ชัดเจนมากยิ่งขึ้น

2. การติดตามนิเทศโรงพยาบาลในเครือข่าย เช่น โรงพยาบาลเบตง ที่ยังไม่มีคลินิก COPD และระบบ
การดูแลผู้ป่วยที่เป็นสหสาขาวิชาชีพ