Page 902 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

T7

- ผู้ป่วย/ครอบครัวได้รับความสะดวกสบายในการเข้าถึงทีมสุขภาพของการดูแลแบบ

ประคับประคองร้อยละ 97.6
- ผู้ป่วย/ครอบครัวได้รับความรู้และการฝึกจากเจ้าหน้าที่มากพอที่จะดูแลตนเอง/ผู้ป่วยได้

ในทุกระยะของการดำเนินโรค ร้อยละ 89.9

- ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมตัดสินใจเกี่ยวกับแผนการดูแลล่วงหน้าในระดับมากถึงมากที่สุด
ร้อยละ 100

4.3 ด้านระบบ
4.3.1 มีศูนย์อุปกรณ์ในชุมชนให้ผู้ป่วยยืมอุปกรณ์ไปใช้ที่บ้านได้ จำนวน 8 ศูนย์ ได้แก่ อบต.ท่าเรือ

ท่าซัก นาเคียน นาทราย ไชยมนตรี กำแพงเซา ปากนคร และ เทศบาลปากพูน คิดเป็น ร้อยละ 66.66

4.3.2 มีแนวทางปฏิบัติในการดูแลและส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนและจากชุมชนส่งปรึกษาแพทย์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่สะดวก รวดเร็ว

4.3.3 มีช่องทางการสื่อสารในการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยดูแลต่อเนื่องที่บ้านผ่านโปรแกรม smart coc
และไลน์กลุ่มเพื่อให้เจ้าหน้าที่ในพื้นที่ทราบและติดตามดูแลต่อเนื่อง

4.3.4 มีเครือข่ายให้ความช่วยเหลือด้านสังคมแก่ผู้ป่วยและครอบครัวผ่านนักสังคมสงเคราะห์

และสำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัด

5. อภิปรายผล

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยประคับประคองแบบไร้รอยต่อเครือข่ายโรงพยาบาลมหาราช
นครศรีธรรมราช มีแนวทางปฏิบัติเป็นรูปธรรมที่ชัดเจน มีการประสานส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยจากโรงพยาบาล

สู่ชุมชนและจากชุมชนสามารถส่งปรึกษาแพทย์และทีมสหวิชาชีพได้อย่างรวดเร็วผ่านช่องทางการสื่อสาร

ทางโทรศัพท์ ไลน์ และโปรแกรมการเยี่ยมบ้าน smart coc มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยร่วมกันระหว่างแพทย์
พยาบาล สหวิชาชีพ เจ้าหน้าที่ รพ.สต.ในพื้นที่และทีม อสม. Caregiver มีการเยี่ยมเสริมพลังทำให้พยาบาล

เจ้าหน้าที่ รพ.สต. Care giver และ อสม.สามารถค้นหาและดูแลผู้ป่วยประคับประคองระยะท้ายในชุมชนได้

แบบองค์รวมครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ มีการดูแล ติดตามประเมินอาการผู้ป่วยอย่าง
ต่อเนื่อง ช่วยบรรเทาอาการรบกวนต่างๆ ลดอาการปวด ลดความทุกข์ทรมาน ทั้งร่างกาย จิตใจ ส่งผลให้ผู้ป่วย

มีคุณภาพชีวิตที่ดี จนสู่การตายอย่างสงบสมศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ ลดการกลับมานอนโรงพยาบาล
ในวาระสุดท้าย

6. สรุปและข้อเสนอแนะ
การดูแลผู้ป่วยประคับประคองในชุมชน พยาบาลและเจ้าหน้าที่ใน รพ.สต. อสม. และ Caregiver

มีความสำคัญเพราะเป็นผู้ที่อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยและประชาชนในพื้นที่ ดังนั้นควรมีการพัฒนาความรู้ ความเข้าใจ

และทักษะในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง อย่างต่อเนื่อง มีการประสานงานการดูแล การส่งต่อข้อมูล
ที่รวดเร็ว มีการพัฒนาศูนย์อุปกรณ์ในชุมชนให้ครอบคลุมทุกตำบล เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการแบบองค์รวม

และมีคุณภาพและควรมีการขยายผล นำรูปแบบการพัฒนางานไปยังชุมชนอื่นๆ ต่อไป