Page 721 - Best practice_Oral2024 (อัพเดต)

T8

ไร้รอยต่อ ตามแนวคิดขององค์การอนามัยโลกที่เน้นสุขภาพต้องอยู่ที่ครอบครัวและชุมชนเพื่อให้เกิดการดูแล
ผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมที่มีประสิทธิภาพสืบไป

วัตถุประสงค์การดำเนินงาน

เพื่อพัฒนาระบบการดูแลและป้องกันภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุแบบบูรณาการครบวงจรไร้รอยต่อ
ให้ผู้สูงอายุสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างทั่วถึงและมีคุณภาพ เพื่อส่งเสริมสมรรถภาพสมองและป้องกันภาวะ
สมองเสื่อม โดยมีตัวชี้วัดดังนี้

1. ผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม(Dementia) ได้รับการดูแลแบบบูรณาการครบวงจรโดยทีมสหวิชาชีพ
ที่ Memory clinic ในคลินิกชะลอรักษ์เวชกรรมสังคม รพ.หาดใหญ่ มากกว่าร้อยละ 80
2.ผู้สูงอายุที่มีการรู้คิดบกพร่องเล็กน้อย (Mild cognitive impairment) มีภาวะสมองเสื่อม น้อยกว่า
ร้อยละ 10

วิธีการดำเนินงาน

1. จัดทำแนวทางการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมแบบบูรณาการครบวงจรไร้รอยต่อ รพ.หาดใหญ่
2. เพิ่มศักยภาพเครือข่ายโดยการจัดอบรมให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมในชุมชนแก่
เจ้าหน้าที่ รพ.สต. (Care manager) และอสม. (Caregiver)
3. ระบบการส่งต่อจากชุมชน (Green channel) โดย รพ.สต. และชุมชนคัดกรองภาวะสมองเสื่อมโดยใช้
แบบประเมิน Mini Cog และส่งต่อผู้สูงอายุที่มีการรู้คิดบกพร่องมายังคลินิกชะลอรักษ์ประจำศูนย์แพทย์ชุมชน

ทั้ง 5 แห่งเพื่อประเมินภาวะการรู้คิดบกพร่องและส่งต่อผู้ที่สงสัยภาวะสมองเสื่อมเข้ารับการรักษากับแพทย์
เฉพาะทางอายุรกรรมสมองที่ Memory clinic
4. จัดบริการ Memory clinic (One stop clinic) ในคลินิกชะลอรักษ์เวชกรรมสังคม ให้มีการดูแล

ผู้ป่วยสมองเสื่อมแบบบูรณาการโดยทีมสหวิชาชีพแบบครบวงจร ดังนี้

• ประเมิน Comprehensive geriatric assessment โดยพยาบาลและแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว
• ตรวจวินิจฉัยและรักษาภาวะสมองเสื่อมโดยแพทย์เฉพาะทางอายุรกรรมสมอง
• โปรแกรม Brain rehab โดยนักกิจกรรมบำบัด (กิจกรรมกลุ่มเพื่อพัฒนาศักยภาพสมอง)

• คลินิกใจฟู โดยทีมสุขภาพจิต (กิจกรรม Group support สำหรับผู้ดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม)

• คลินิกโภชนาการ โดยนักโภชนาการ สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงทุพโภชนาการ
• คลินิกทันตกรรม ตรวจสุขภาพช่องปากและฟัน

• โปรแกรมป้องกันการพลัดตกหกล้มโดยนักกายภาพบำบัด
• เชื่อมระบบ Home healthcare เพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้านและในชุมชน (Dementia care plan)
5. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพสมองในผู้สูงอายุที่มีการรู้คิดบกพร่องเล็กน้อย (Mild cognitive
impairment) มี 2 แบบ คือ 1. Home program เป็นหนังสือแบบฝึกสมรรถภาพสมอง (สำหรับผู้สูงอายุที่ไม่
สะดวกมาทำกิจกรรมแบบกลุ่ม) 2.โปรแกรม TEAMV ของสถาบันเวชศาสตร์สมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพื่อ

ผู้สูงอายุ กรมการแพทย์ (กิจกรรมกลุ่ม ดำเนินการทุก 2 สัปดาห์ ติดต่อกัน 6 ครั้ง)
6. ระบบติดตามประเมินการเกิดภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุหลังเข้ารับการดูแลที่ 3, 6, 12 เดือน

ผลการดำเนินงาน
ปีงบประมาณ 2567 ผู้สูงอายุอำเภอหาดใหญ่ได้รับการคัดกรองภาวะสมองเสื่อมจำนวน 11,945 คน
พบว่ามีการรู้คิดบกพร่อง 183 คน คิดเป็นร้อยละ 1.53 ได้รับการส่งต่อมายังคลินิกชะลอรักษ์ประจำศูนย์แพทย์

ชุมชนทั้ง 5 แห่ง เพื่อประเมินภาวะสมองเสื่อมจำนวน 113 คน พบว่า