Page 726 - Best practice_Oral2024 (อัพเดต)

T13

- ประชุมทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผนการดำเนินงาน, ทบทวนการคัดเลือกผู้ป่วยตามเกณฑ์ผู้ป่วยภาวะ
พึ่งพิง (Long term care) และผู้ป่วยระยะประคับประคอง (Palliative care) และแนวทางการดูแลรักษา

ผู้ป่วย
- ผู้ป่วยภาวะพึ่งพิงได้รับการจัดทำแผนการดูแลรายบุคคลและผู้ป่วยระยะประคับประคองได้รับ
การวางแผนดูแลล่วงหน้า (Advance care planning) และได้รับเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้าน
- จัดช่องทางให้คำปรึกษา และส่งต่อ Line account official สามารถโต้ตอบอย่างรวดเร็ว

- มีการจัดตั้งคลินิกผู้สูงอายุและคลินิกประคับประคอง, จัดระบบช่องทางด่วนเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับ
การดูแลที่เหมาะสมกับอาการและปัญหาความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย, เป็นศูนย์ยืมอุปกรณ์ทางการแพทย์
และมีช่องทางการติดต่อทางโทรศัพท์/ไลน์ให้ติดต่อเจ้าหน้าที่เพื่อปรึกษาการดูแล

- จัดระบบติดตามเยี่ยมบ้านในชุมชน และจัดระบบข้อมูลการเยี่ยมบ้าน รายวัน รายสัปดาห์ รายเดือน
2) พัฒนาระบบเครือข่ายการบริการดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะพึ่งพิง และระยะท้ายจากโรงพยาบาล
สู่ครอบครัวและชุมชน
- พัฒนาศักยภาพบุคลากรของทีมสาธารณสุข ทีมเครือข่ายชุมชน ญาติและจัดช่องทาง Open chat
ให้เครือข่ายประสานกับศูนย์ชีวาภิบาลทำให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการค้นหากลุ่มผู้ป่วยให้เข้าถึงระบบบริการ และ

ร่วมดูแลต่อเนื่องในชุมชน
- ร่วมแก้ไขปัญหาผู้ป่วย case ยุ่งยากซับซ้อน โดย conference case ระหว่างทีมศูนย์ชีวาภิบาลกับ
ภาคีเครือข่ายในชุมชน อปท, รพ.สต., อสม., พมจ. อบจ. มีการติดตามผลอย่างต่อเนื่อง และจัดทำ KM

3) การติดตามแบบประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการศูนย์ชีวาภิบาล

ผลการดำเนินงาน ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2566 - มีนาคม 2567
1) ศูนย์ชีวาภิบาล รพ.พะเยา มีผู้รับบริการ ดังนี้
- ผู้ป่วยสูงอายุ ได้รับการคัดกรอง 9 ด้าน 129 ราย พบว่า เสี่ยงสมองเสื่อม 73 ราย และส่งต่อแพทย์
เฉพาะทาง 59 ราย, เสี่ยงพลัดตกหกล้มและได้รับการดูแลโดยนักกายภาพบำบัด 6 ราย, วิจัยฉัยอื่นๆ หรือส่งต่อ

แพทย์เฉพาะทาง 9 ราย, ติดตามเยี่ยมบ้านร่วมกับเครือข่าย 30 ราย
- ผู้ป่วยภาวะพึ่งพิง 165 ราย ประกอบด้วย กลุ่มติดบ้าน (ADL 5 – 11) 37 ราย, กลุ่มติดเตียง (ADL <4)
126 ราย ในจำนวนนี้เปลี่ยนเข้าสู่ระยะท้าย 10 ราย, พระสงฆ์ภาวะพึ่งพิง 2 รูป โดยดูแลร่วมกับสำนักพระสงฆ์
และเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ในพื้นที่, ส่งต่อภาคีเครือข่ายร่วมดูแลต่อเนื่องที่บ้านและชุมชน 42 ราย

- ผู้ป่วยระยะประคับประคอง 351 ราย เป็น Cancer 258 ราย และ Non – cancer 93 ราย, ได้รับ
การทำ Advance care planning 344 ราย (98%), ได้รับ Strong opioid 251 ราย (71.5%), ติดตามเยี่ยมบ้าน
ร่วมกับเครือข่าย 110 ราย

- มีการทำ Case conference ร่วมภาคีเครือข่ายในชุมชนในผู้ป่วยที่ยุ่งยากซับซ้อน 3 ราย เป็นผู้ป่วย
รายได้น้อยได้รับงบปรับปรุงบ้าน 2 ราย และมีการส่งต่อสถานชีวาภิบาล วัดห้วยปลากั้ง จ.เชียงราย 1 ราย
2) การประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการศูนย์ชีวาภิบาล อยู่ในเกณฑ์พึงพอใจมาก (ร้อยละ 86)
โดยญาติระบุผู้ป่วยได้รับการบรรเทาอาการและความทุกข์ทรมานทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจและจิตวิญญาณ
อย่างเพียงพอเหมาะสม ได้รับการคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยและมีทีมติดตามเยี่ยมบ้าน ทำให้มีความมั่นใจและ

กำลังใจในการดูแลผู้ป่วย ในกลุ่มผู้ป่วยระยะประคับประคองได้มีโอกาสทำสิ่งต่างๆ ที่ค้างคา และสามารถแสดง
ความต้องการของตนเองให้มีการดูแลอย่างไรในวาระสุดท้าย เพื่อให้เสียชีวิตอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีความเป็น
มนุษย์