Page 378 - Best Practice Poster 2024 (อัพเดต)

I38

1.ประชุม ทบทวนระบบการให้บริการและวิเคราะห์หาสาเหตุ พบมีความแออัด รอนานและ

การจัดการความรู้ไม่ชัดเจน ผู้ป่วยสูงอายุขาดนัด
2. พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยดังนี้ (เปรียบเทียบการให้บริการแบบเดิมและแบบใหม่)
การให้บริการแบบเดิม การให้บริการแบบใหม่

-ให้บริการที่NCD -DM2,HT+CKD stage5และCKD stage5ให้บริการ
clinic,OPD(DM2,HT+CKDstage5 ที่
ให้บริการที่NCD clinic,CKD stage5ให้บริการ CAPD clinic
ที่OPD

-แพทย์ให้บริการที่NCD clinicและOPDร่วมกับ –แพทย์จากNCD clinicมาให้บริการที่CAPD clinic
ผู้ป่วย
DM,HTstage1-4และผู้ป่วยทั่วไป

-ได้รับการประเมินRRTจากPD nurseในCKD4-5 -ได้รับการประเมินRRTและกระตุ้นRRTทุกvisitจาก
-ส่งพบทีมสหวิชาชีพเพื่อรับความรู้ PD nurseจัดการรายกรณี กระบวนการPLรายบุคคล

รายกลุ่มโดยPD nurseและทีมสหวิชาชีพ
-กรณีปฏิเสธRRTส่งปรึกษาทีมPalliative care -พยาบาลPalliative care เข้ามาดูแลในคลินิก
-ไม่ได้แยกโซนขณะให้บริการ ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเอง -เป็นสัดส่วน แบ่งโซนชัดเจน

ขั้นตอนระยะที่ 2
1. ปฏิบัติตามแผนโดยให้รับบริการที่CAPD clinic 20คน/วัน โดยมีPD nurse,PC nurse
และทีมสหวิชาชีพร่วมดูแล
2. case manager ประเมินข้อมูลผู้ป่วยล่วงหน้าทางระบบ PRISS (Previsiting data analytic

service system) เพื่อวางแผนการรักษา ประเมินและกระตุ้นRRTทุกvisit จัดการรายกรณี รายบุคคล รายกลุ่ม
ตรวจเยี่ยมอาการทุก1ชั่วโมง ใช้แบบคัดกรองกรณีพบอาการเปลี่ยนแปลง
3. กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้มารับบริการที่คลินิก ให้ญาติหรือผู้ดูแลวัดสัญญาณชีพและเจาะเลือดที่สถานีสุขภาพ
พร้อมสมุดประจำตัว มารับบริการที่คลินิกและแพทย์ตรวจผู้ป่วยโดยใช้ระบบ Telemed เพื่อประเมินอาการผู้ป่วย

ระยะที่ 3 ประเมินผลการศึกษา
ผลการศึกษา
ลดแออัดจาก120คนเป็น20ค น ลดระยะเวลารอคอยจาก6ชม.เป็น3.5ชม.ผลการทำงาน
ของไตดีขี้น ภาพรวม 80% ดังนี้ off CAPD 2 ราย เปลี่ยนเป็น CKD stage 3 : 1 ราย stage 4 : 30 ราย :

รวม 18% ผลการทำงานของไต egfr คงที่ 49 ราย คิดเป็น 27% ผลการทำงานของไตลดลง < 5ml/min/
1.73m2/yr 64 รายคิดเป็น 35 % ทำให้ประหยัดค่ารักษาพยาบาลกรณี CAPD 23,800,000 บาท (700,000
บาท/คน/ปี *34) กรณี HD 47,600,000 บาท (1,400,000 บาท/คน/ปี *34), ผู้ป่วยที่ตัดสินใจเลือก RRT

เพิ่มขึ้นจากเดิม 64 รายคิดเป็น 35 % ได้รับการส่งตัวพบ Nephro 100 % ผู้ป่วยและญาติพึงพอใจ 88%
มีการจัดอบรมครูข PLเพื่อดูแลCKD stage1,2และ3A ในPCCที่ร่วมดูแลเพื่อต่อยอดงานวิจัยปีต่อไป
การมารับบริการเน้นให้มีญาติมาด้วยทุกครั้งเพื่อทำ Advance care plan for good death ให้ครบ 100%
โดยมีPC nurseร่วมดูแลในคลินิกเพื่อSymptom managementและHome care system การเริ่มใช้
Telemed ในคลินิกNCD ปี2566 มี 66 รายและเริ่มใช้ในคลินิก CKD ปี 2567 8ราย