Page 678 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025
P. 678
O23
เอื้ออำนวยต่อการดูแลฟื้นฟู ให้ญาติ อสม. หรือ รพ.สต. ถ่ายรูป และทำการ upload รูปลงใน Progression
note เพื่อสื่อสารกับทีมสหวิชาชีพ
3.สอนญาติ ผู้ที่จะเป็นผู้ดูแลหลัก เกี่ยวกับวิธีการดูแลและช่วยฟื้นฟูให้กับผู้ป่วย และมีการประเมินซ้ำ
ก่อนกลับบ้านว่าสามารถทำได้ตามคำแนะนำหรือไม่ กรณีผู้ป่วยไม่มีญาติ มีประสานภาคีเครือข่าย เช่น รพ.สต.
ผู้นำชุมชน และ อสม. เพื่อช่วยดูแล
ตัวอย่าง Progression note เพื่อสื่อสารกับทีมสหวิชาชีพถึงความพร้อมก่อนจำหน่าย
แนวทางการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย IMC ลงระบบเยี่ยมบ้าน
4.ในปี 2566 มีนวัตกรรมในการดูแลผู้ : Alert Alarm Active แจ้งเตือนระยะครบกำหนด 6 เดือน
(Golden period) แต่ยังพบปัญหามีผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการติดตามภายในกำหนด 6 เดือน ในปี 2567 จึงปรับ
ระยะเวลาเป็น 1 เดือน โดยระบุ PT manager ตาม PCC เพื่อให้ทำให้สามารถติดตามผู้ป่วยได้เร็วยิ่งขึ้น
และในปี 2568 มีนวัตกรรม application แสดงสถานะผู้ป่วยที่ยังต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง เพื่อให้ความ
สะดวกในการเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยในรับผิดชอบได้ง่ายเวลาลงปฏิบัติงานในชุมชน
