Page 677 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

O22

พัฒนาการดูแลต่อเนื่องในกลุ่มผู้ป่วย Intermediate Care (IMC) แบบมีส่วนร่วม

นางสาวธมลวรรณ เสือคาบแก้ว
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง จังหวัดราชบุรี เขตสุขภาพที่ 5
ประเภท นวัตกรรมและสิ่งประดิษฐ์

ความสำคัญของปัญหา

จากการทบทวนการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยกลุ่ม Intermediate Care ในช่วงเดือนพฤษภาคม
ปี พ.ศ.2566 พบว่าผู้ป่วยที่จำหน่ายกลับบ้านไปได้รับการติดตามล่าช้าเกิน 1 เดือน โดยในช่วงระยะเวลา

ดังกล่าว การฟื้นฟูของผู้ป่วยเป็นไปไม่ต่อเนื่อง ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ Joint stiffness นอกจากนี้ยังพบ
ประเด็นสำคัญอื่นๆ จากการเยี่ยมบ้าน ทีม PCT ได้ทำการวิเคราะห์ปัญหาและสาเหตุ ดังนี้

ประเด็นปัญหา สาเหตุ

การติดตามล่าช้า ไม่มีกระบวนการติดตามเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามดูแลในระยะเวลาที่
เหมาะสม

ไม่ได้ติดตาม ไม่มีการสื่อสารกับทีมสหวิชาชีพเพื่อระบุแผนการนัดหมายให้ชัดเจน

การฟื้นฟูของผู้ป่วย 1. บ้าน และสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสมต่อการฟื้นฟูและดูแลผู้ป่วย
ไม่ต่อเนื่อง 2. ขาดอุปกรณ์พิเศษที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ เช่น เตียง ราวฝึกเดิน

จนเกิดภาวะแทรกซ้อน เครื่องช่วยเดิน ฯลฯ

3. ญาติไม่สามารถดูแลผู้ป่วยได้ตามคำแนะนำ หรือไม่มีความมั่นใจใน
การดูแลผู้ป่วย

ทีม PCT จึงได้กำหนดแนวทางการเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่ายในผู้ป่วย Intermediate Care

วัตถุประสงค์

ผู้ป่วยกลุ่ม Intermediate Care ทุกรายได้รับเตรียมตัวก่อนจำหน่ายตามแนวทาง เพื่อให้การฟื้นฟู
เป็นไปอย่างต่อเนื่องและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังจำหน่ายกลับบ้านแล้ว

วิธีการศึกษา
ทีม PCT การพัฒนาการดูแลต่อเนื่องในกลุ่มผู้ป่วย Intermediate Care (IMC) แบบมีส่วนร่วม ดังนี้

1. ในช่วง 2-3 วันแรกที่ผู้ป่วย admit ทีมสหวิชาชีพเข้าไปประเมิน และร่วมกันวางแผนกับผู้ป่วยและ

ญาติ ระบุแผนการติดตามเยี่ยมบ้าน ลงใน progression note ออกใบนัดฟื้นฟูสมรรถภาพ แบบ OPD Case
หรือนัดหมายไปเยี่ยมที่บ้าน ในกรณีผู้ป่วยไม่สะดวกเดินทางมาโรงพยาบาล โดยทางทีมเยี่ยมบ้านมีการจัด

PT manager ตาม PCC เพื่อติดตามเยี่ยมผู้ป่วยในความรับผิดชอบของตนเองจนครบ 6 เดือน หรือจำหน่ายมี

BI ตามเกณฑ์
2.ทีมสหวิชาชีพ ประเมินและสอบถามเกี่ยวกับสภาพบ้าน อุปกรณ์พิเศษที่จำเป็นที่ผู้ป่วยต้องใช้ เช่น

ราวฝึกเดิน เตียง ฯลฯ แนะนำวิธีการเตรียมสภาพบ้านสิ่งแวดล้อมและอุปกรณ์ที่จำเป็นให้เหมาะสมและ