Page 72 - ผลงานวิชาการระบบส่งต่อ 2567

จุลินทร ศรีโพนทัน, วริศรา ปาปะใน,
วิไลกูล, ครองยุทธ, กนกวรรณ เจริญศิริ,
วิไลพร แก้วอรุณ, ปรมาภรณ์ คลังพระศรี

1. การพัฒนาแนวทางการส่งกลับผู้ป วยไปรักษาต่อเนื อง
ในโรงพยาบาลชุมชน (Refer back)
การพัฒนาที เกิดขึ น
ประเด็นพัฒนา
หอผู้ป วย ศูนย์ส่งต่อ โรงพยาบาลชุมชน
1. ด้านบริหาร ข้อตกลงการประสาน ข้อตกลงการประสาน ข้อตกลงการประสาน
จัดการ ส่งกลับผู้ป วย ส่งกลับผู้ป วย ส่งกลับผู้ป วย
ขั นตอนในการประสานงาน
มีเกณฑ์ในการประเมิน
แนวทางการส่งกลับผู้
ผู้ป วยก่อนส่งกลับ แนวทางการส่งกลับผู้ป วย ป วย ใกล้บ้าน ใกล้ใจ
ใกล้บ้าน ใกล้ใจ ระหว่าง ระหว่าง
โรงพยาบาลและเครือข่าย โรงพยาบาล
บริการ มหาสารคาม
และโรงพยาบาลชุมชน
/เครือข่ายบริการ
2. ด้านงบประมาณ โรงพยาบาล สํานักงานสาธารณสุขจังหวัด ใช้ทีมที ส่งต่อผู้ป วย
: การจัดประชุมทบทวนระบบ : แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ
บริการของทีมสหวิชาชีพ ในการจัด refer Audit,
พัฒนาแนวทางการส่งกลับ
ผู้ป วย
3. ด้านระบบ เบอร์ติดต่อสื อสาร เบอร์ติดต่อสื อสาร เบอร์ติดต่อสื อสาร
แบบบันทึกการประสาน ส่งข้อมูลผู้ป วยที รอกลับ โรงพยาบาลปลายทาง/
การสื อสาร ส่งกลับ บอร์ดแสดงข้อมูลผู้ป วย พยาบาลที มาส่งผู้ป วย
ระบบข้อมูล HIS ส่งกลับ วิทยุสื อสาร
และเทคโนโลยี Line group แบบบันทึกการประสาน ระบบTelemedicine
ส่งกลับ กล้อง /GPS
แฟ มสรุปสถานะผู้ป วย บนรถพยาบาล
ศูนย์การบริหารและควบคุม โปรแกรม N - Refer
รถพยาบาล (AMAC)
4. การออกแบบ สหวิชาชีพ จัดทําเกณฑ์/ จัดระบบการบริการส่งกลับ ชี แจงทีมส่งต่อผู้ป วย
แนวทางประเมินผู้ป วย ประสานงาน สสจ. เพื อชี แจง รับทราบแนวทางในการ
ระบบบริการ ก่อนส่งกลับ แนวทางการส่งกลับให้ผู้ รับผู้ป วยกลับ
ส่งกลับ บริหาร/ผู้เกี ยวข้อง ขั นตอนการประสาน
ข้อตกลงกับศูนย์เคลื อนย้าย ศูนย์ส่งต่อ
ในการรับผู้ป วยส่งกลับ แจ้งศักยภาพ
แนวทางปฏิบัติการประสาน โรงพยาบาลในการดูแล
งาน ผู้ป วยกลุ่มโรคต่าง ๆ
5. การมีส่วนร่วม ร่วมออกแบบขั นตอน การประสานงานกับ โรงพยาบาลชุมชน
การประสานงาน โรงพยาบาลเครือข่าย เครือข่ายรับผู้ป วย
จัดทําเกณฑ์ส่งกลับผู้ป วย ประชุมทบทวนคุณภาพ
กลุ่มโรคต่างๆ การส่งต่อ (Refer Audit) กลับไปรักษาต่อเนื อง
ร่วมกับโรงพยาบาลชุมชน ร่วมประชุมทบทวน
เครือข่าย คุณภาพการส่งต่อ
(Refer Audit)
พัฒนาโดยใช้กระบวนการพัฒนาคุณภาพบริการ (Continuous ร่วมออกแบบขั นตอน
การประสานงาน
Quality Improvement: CQI) การพัฒนาคุณภาพแบ่งเป น 3 ระยะ
คือ ระยะที 1 วิเคราะห์และทบทวนป ญหา ระยะที 2 พัฒนาแนวทางการส่งกลับ 2. ประเมินประสิทธิผลแนวทางการส่งกลับผู้ป วยไปรักษาต่อเนื อง
ในโรงพยาบาลชุมชนเครือข่ายจังหวัดมหาสารคาม
ผู้ป วยไปรักษาต่อเนื องในโรงพยาบาลชุมชน (Refer Back)
ตามหลักการของวงจรคุณภาพ PDCA ระยะที 3 ประเมินผลการพัฒนา ต.ค. - ธ.ค. 66 ม.ค. - เม.ย. 67
ระยะเวลาดําเนินการพัฒนา เดือนตุลาคม 2566 – เมษายน 2567 หัวข้อ
จํานวน / ร้อยละ จํานวน / ร้อยละ
ขั นตอน
จํานวนผู้ป วยที ได้รับการส่งกลับไปรักษา 69 (ร้อยละ 34) 166 (ร้อยละ 43)
การดําเนินการ ต่อเนื องในโรงพยาบาลชุมชน (Refer back)
โดยรถพยาบาล
การปฏิบัติตามแนวทางการส่งกลับผู้ป วยไปรักษา 185 (ร้อยละ 85) 360 (ร้อยละ 94)
ต่อเนื องในโรงพยาบาลชุมชน (Refer back)
อุบัติการณ์ความเสี ยงผู้ป วยทรุดลงขณะส่งกลับ 0 0
โดยรถพยาบาล ระดับ G H I
อัตราการกลับมารักษาซํ าใน 24 ชั วโมง 4 (ร้อยละ 6) 1 (ร้อยละ 0.25 )
วงจรที 1 กําหนดทีมนํา คืนข้อมูล ประชุมทบทวน (Re-admit 24 ชม)
พัฒนาข้อตกลง ปรับปรุง
ผลประเมินความพึงพอใจการใช้แนวทางการส่งกลับผู้ ระดับดีมาก ระดับดีมาก
วงจรที 2 พัฒนาแนวทาง การตรวจสอบคุณภาพ ป วยไปรักษาต่อเนื องในโรงพยาบาลชุมชน (Refer
ประชุมชี แจงแนวทางการส่งกลับ ทดลองใช้ back)
วิเคราะห์ป ญหา ประชุมปรึกษาเพื อพัฒนาระบบ
วงจรที 3 การส่งกลับ พัฒนาเกณฑ์การประเมินผู้ป วยในกลุ่มโรคสําคัญ
จัดระบบการเฝ าระวัง ติดตามการดูแลผู้ป วยบนรถพยาบาล จากการพัฒนาแนวทางการส่งต่อผู้ป วยกลับไปรักษาต่อเนื องในโรงพยาบาลชุมชน พบว่า
มีผู้ป วยที เข้าหลักเกณฑ์การส่งต่อผู้ป วยกลับไปรักษาต่อเนื องในโรงพยาบาล จํานวน 1,004 ราย
ผ่านระบบ Telemedicine ผู้ป วยที ได้รับการส่งกลับไปรักษาต่อเนื องในโรงพยาบาลชุมชน (Refer back) โดยรถพยาบาล
ในวงรอบการพัฒนาคุณภาพบริการครั งที 1 ร้อยละ 34 และเพิ มขึ นเป นร้อยละ 43 ในวงรอบที 2
จากการประเมินผลการปฏิบัติตามแนวทางการส่งกลับผู้ป วยไปรักษาต่อเนื องในโรงพยาบาลชุมชน
(Refer back) ของวงรอบการพัฒนาคุณภาพบริการมีแนวโน้มเพิ มขึ น จากวงรอบที 1
เมื อประเมินผลลัพธ์ทางคลินิก พบว่า อัตราการกลับมารักษาซํ าใน 24 ชั วโมง มีแนวโน้มลดลง
และไม่พบอุบัติการณ์ความเสี ยงผู้ป วย ระดับ G,H,I