Page 564 - Best practice_Oral2024 (อัพเดต)
P. 564
O39
การพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate Care: IMC)
ในเขตอ าเภอเมือง จังหวัดชัยภูมิ
นางสาวนันท์นภัส มาลาเวช และนางอรุณรัตน์ สู่หนองบัว
โรงพยาบาลชัยภูมิ จังหวัดชัยภูมิ เขตสุขภาพที่ 9
ประเภท นวัตกรรมและสิ่งประดิษฐ์
ความส าคัญของปัญหาวิจัย
กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายสนับสนุนการดูแลระยะเปลี่ยนผ่านกึ่งเฉียบพลัน (Intermediate care
: IMC) ที่พ้นระยะเฉียบพลันและมีสภาวะทางการแพทย์คงที่ หรือที่เรียกว่าผู้ป่วยระยะกลาง ส่งต่อจาก
โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปไปยังโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลชัยภูมิได้ด าเนินงานดูแลผู้ป่วย IMC
มาตั้งแต่ปี พ.ศ.2561 ใน 4 กลุ่มโรค ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง,ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง,ผู้ป่วยที่
ได้รับบาดเจ็บศีรษะและผู้ป่วยกระดูกสะโพกหัก ซึ่งผู้ป่วย IMC ในเขตอ าเภอเมืองชัยภูมิปีงบประมาณ 2565-
2567 มีจ านวน 144, 222 และ 101 รายตามล าดับ คิดเป็นร้อยละ 26.13, 29.16 และ 29.35 ของจ านวน
ผู้ป่วย IMC จังหวัดชัยภูมิ โดยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีจ านวนมากที่สุดคิดเป็นร้อยละ 72.22, 75.08 และ
65.55 ตามล าดับ
อ าเภอเมืองชัยภูมิเป็นพื้นที่ตั้งของโรงพยาบาลประจ าจังหวัดท าให้ผู้ป่วยระยะกลางเมื่อพ้นระยะวิกฤติ
จ าหน่ายออกจากโรงพยาบาลจะต้องกลับไปฟื้นฟูสภาพที่บ้านทันทีหลังจากฟื้นหายจากการเจ็บป่วยเฉียบพลัน
แล้ว ผู้ป่วยบางรายกลับบ้านทั้งที่สภาพร่างกาย และจิตใจไม่พร้อม ขาด care giver ท าให้ขาดการดูแลอย่าง
ต่อเนื่อง ขาดโอกาสฟื้นฟูสภาพให้กลับมาใกล้เคียงเหมือนเดิม กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลชัยภูมิ
ตระหนักเห็นความส าคัญจึงได้พัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง โดยการจัดทีมสหสาขาวิชาชีพในการ
เป็นพี่เลี้ยงเครือข่ายบริการให้กับ รพ.สต. 22 แห่งเป็น 5 โซน รวมทั้งประสานศูนย์บริการสาธารณสุขของ
เทศบาลเมืองชัยภูมิเพื่อสนับสนุนการฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วยระยะกลางให้ครอบคลุมมากยิ่งขึ้น
วัตถุประสงค์การศึกษา
เพื่อพัฒนารูปแบบและประเมินผลการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยระยะกลางในเขตอ าเภอเมือง จังหวัดชัยภูมิ
วิธีการศึกษา : วิจัยเชิงปฏิบัติการ มี 4 ขั้นตอน คือ 1) การวางแผนการด าเนินงาน 2) การปฏิบัติการ
ด าเนินงานโดยการมีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี ร่วมวางแผนจ าหน่ายที่หอผู้ป่วย/ประสานเครือข่ายทาง Line
application และส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยทุกรายทางโปรแกรม Thai COC ติดตามดูแลต่อเนื่องเพื่อการฟื้นฟูสภาพ
ผู้ป่วยที่บ้านร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ/Telemedicine /Tele-nursing/โทรศัพท์ติดตามอาการและให้
ค าปรึกษาแนะน าอย่างน้อย 4 ครั้ง ได้แก่ ภายใน 2 สัปดาห์, เดือนที่ 1-2, 3-4 และเดือนที่ 6 หลังผู้ป่วย
จ าหน่ายจากโรงพยาบาล 3) การสังเกตผลการปฏิบัติ ประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน
ของผู้ป่วยทุกเดือนจนครบ 6 เดือนหรือ Barthel Index (BI)=20 และ 4) สะท้อนผลการปฏิบัติวิเคราะห์ผล
การด าเนินงาน/ปัญหาอุปสรรค เพื่อการพัฒนาต่อเนื่อง
