Page 565 - Best practice_Oral2024 (อัพเดต)

O40

ผลการศึกษา ระยะที่ 1 ศึกษาสภาพปัญหาเพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยระยะกลาง เดิมมีการแบ่งโซนการเยี่ยม

บ้าน การส่งต่อและตอบกลับข้อมูลผ่าน Thai COC มานานแล้ว ระยะเปลี่ยนผ่านหลังการระบาดโรค covid-
19 ประกอบกับเปลี่ยนผู้รับผิดชอบงาน ท าให้ระบบรายงานการติดตามไม่ต่อเนื่อง ไม่มีข้อมูลการประเมินผู้ป่วย

ในเขตต าบลในเมือง พื้นที่รับผิดชอบของศูนย์บริการสาธารณสุขของเทศบาลเมืองชัยภูมิ ระยะที่ 2 ปฏิบัติการ

โดยมีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี พัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยระยะกลางของเครือข่ายบริการสุขภาพ
อ าเภอเมืองชัยภูมิ ประกอบด้วย 1) การแจ้งเตือนการมีผู้ป่วย IMC ให้กับทีมสหสาขาวิชาชีพผ่าน Line Alert

IMC 2) การส่งต่อและสื่อสารข้อมูลผู้ป่วยผ่าน Line application, HosXP, KPHIS, Thai COC 3)ทีมสหสาขา
วิชาชีพติดตามเยี่ยมบ้านตามโซนที่รับผิดชอบ 4) พยาบาลผู้จัดการรายกรณีติดตามผลการประเมิน BI ผู้ป่วย

ผลการพัฒนามีรายละเอียดดังนี้

ตารางที่ 1 ผลการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยระยะกลางในเขตอ าเภอเมืองชัยภูมิ จนครบ 6 เดือน

ระยะเวลา จ านวน BI=20 BI 12- BI<11 เสียชีวิต ย้าย PC ติดต่อ

ทั้งหมด (ราย) 19 (ราย) (ราย) (ราย) (ราย) ไม่ได้
(ราย)

ก่อนการพัฒนารูปแบบ 222 69 53 43 37 9 2 9

(เม.ย.65-มี.ค.66) (31.1%) (23.9%) (19.4%) (16.7%) (4.1%) (0.9%) (4.1%)
(ครบ6เดือนในปีงบ2566 ต.ค.

65-ก.ย66)
หลังการพัฒนารูปแบบ 101 45 20 20 9 2 0 0

(เม.ย.66-ก.ย.66) (44.6%) (19.8%) (19.8%) (8.9%) (2.0%)

(ครบ6เดือนในปีงบ2567
ต.ค66-มี.ค67)

อภิปรายผล การพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องโดยการมีผู้จัดการรายกรณีท าให้มีการก ากับ ติดตาม
ประเมินผล รวมทั้งมีแนวทางเสริมสร้างการฟื้นฟูสภาพการดูแลอย่างต่อเนื่องท าให้มีรูปแบบการดูแลที่ชัดเจน

ขึ้นมีการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแลและภาคีเครือข่ายทุกภาคส่วน มีการด าเนินงานตามมาตรฐาน ได้รับการดูแล
ต่อเนื่องในชุมชน การส่งต่อข้อมูลปัญหาที่ต้องติดตามในเวลาที่เหมาะสม ผลการติดตามผู้ป่วย IMC
ปีงบประมาณ 2566ก่อนการพัฒนารูปแบบพบว่า BI=20 ร้อยละ 31.0, BI 12-19 ร้อยละ 23.9, BI <11 มี

ภาวะพึ่งพิงร้อยละ 19.4, เสียชีวิตร้อยละ 16.7 ในปีงบประมาณ 2567 หลังพัฒนารูปแบบติดตามผู้ป่วยได้ทุก
ราย โดย BI=20 มีอัตราเพิ่มขึ้น ร้อยละ 44.6, BI 12-19 และ BI <11 ร้อยละ 19.8, อัตราเสียชีวิตลดลงร้อยละ
8.9 พบว่าส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุที่มีโรคประจ าตัวโอกาสในการฟื้นฟูสภาพจ ากัดตั้งแต่แรก

สรุปและข้อเสนอแนะ

การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยระยะกลางโดยการมีส่วนร่วมของทีมสหวิชาชีพและภาคีเครือข่ายใน
ชุมชน ท าให้ผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูสภาพเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยมี ค่าBIเต็ม20คะแนนมีอัตราเพิ่มขึ้นและการ
เสียชีวิตมีอัตราลดลง
ข้อเสนอแนะ ควรมีการน าเทคโนโลยีสารสนเทศมาใช้ในระบบรายงาน Dashboard แสดงผลและ

วิเคราะห์ผลการด าเนินงานแบบ real time