Page 562 - Best practice_Oral2024 (อัพเดต)
P. 562
O37
เฉียบพลันในชุมชน โดยภาคีเครือข่าย อ่าเภอวังน ่าเขียว จังหวัดนครราชสีมา เพื่อให้บริการผู้ป่วยระยะกึ่ง
เฉียบพลันตั งแต่ในโรงพยาบาลจนกลับไปอยู่ในชุมชน เพื่อให้ได้รับการพื นฟูสมรรถภาพอย่างต่อเนื่อง มีความ
สามารในการท่ากิจวัตรประจ่าวันที่เพิ่มขึ น และป้องกันภาวะแทรกซ้อน
วัตถุประสงค์การศึกษา
1. เพื่อพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะกึ่งเฉียบพลันในอ่าเภอวังน ่าเขียวโดยภาคีเครือข่ายสุขภาพ
2. เพื่อให้ผู้ป่วยผู้ป่วยระยะกึ่งเฉียบพลันได้รับการติดตามต่อเนื่องในระยะเวลา 6 เดือน หรือ คะแนน
Barthel index เท่ากับ 20
3. เพื่อให้ผู้ป่วยระยะกึ่งเฉียบพลันอาการดีขึ นตามเป้าหมายที่ตั งไว้
4. เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยหลังจ่าหน่ายกลับไปอยู่ในชุมชน
วิธีการศึกษา
ระยะที่ 1 การทบทวนข้อมูลการด าเนินงาน
ศึกษาสถานการณ์ปัญหาการดูแลผู้ป่วยระยะกึ่งเฉียบพลันในพื นที่ ที่เข้ารับบริการในโรงพยาบาลวังน ่า
เขียวและถูกส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องในชุมชน ทั งจ่านวนการเข้ารับบริการการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างที่
ได้รับการดูแลในระยะกลางรวมถึงผู้ป่วยที่ถูกจ่าหน่ายจากโรงพยาบาลแม่ข่าย แล้วกลับไปอยู่ในชุมชนในเขต
รับผิดชอบอ่าเภอวังน ่าเขียว การติดตามต่อเนื่องโดยทีมสหวิชาชีพร่วมกับ รพ.สต. วิเคราะห์ปัญหาเกี่ยวกับการ
ดูแล การเกิดภาวะแทรกซ้อน รวมึงปัจจัยภายใน ปัจจัยภภายนอกของผู้ป่วย และศึกษาถึงแนวทางการ
ด่าเนินงานตามนโยบาย Service Plan สาขาการดูแลระยะเปลี่ยนผ่านผู้ป่วยกึ่งเฉียบพลัน (Intermediate
Care) เพื่อให้การด่าเนินงานเป็นไปในทิศทางที่มีความสอดคล้องกับนโยบาย และที่ส่าคัญคือผู้ป่วยเข้าถึงระบบ
บริการ และลดภาวะพึ่งพิง
ระยะที่ 2 การด าเนินการ
มาตรการและการด าเนินงานที่ส าคัญ
1. พัฒนาระบบ IMC WNK TEAM เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลติดตามฟื้นฟูต่อเนื่องในชุมชน โดยการ
ร่วมมือของทีมสหวิชาชีพ องค์กรปกครองท้องถิ่น และชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม พัฒนา CPGทางการให้สอดคล้อง
กับบริบทกับปัญหาผู้ป่วยในพื นที่และบริบทของสหวิชาชีพที่มีในโรงพยาบาล รวมถึงการน่าระบบเทคโนโลยีมา
ใช้ในการติดตามดูแลควบคู่กับการลงให้บริการฟื้นฟูในชุมชน
2. ผลักดันให้เกิดศูนย์ฟื้นฟูสุขภาพสุขใจใกล้บ้าน ในพื นที่ อบต.ไทยสามัคคี ซึ่งเป็นความร่วมมือระหว่าง
อปท รพ. และชุมชน ในพื นที่ห่างไกลจาก รพ. เกิดความร่วมมือจาก อบต.3 หน่วยงานในการสนับสนุนรถรับส่ง
เจ้าหน้าที่ รพ.ในการลงให้บริการผู้ป่วยในพื นที่ เดือนละ 2 ครั งต่ออบต. ซึ่งเป็นการบริหารจัดการด้าน
ทรัพยากร ต้นทุนในการให้บริการร่วมกัน
3. ติดตามความก้าวหน้าการดูแล
ระยะที่ 3 สรุปผลการดูแล และการหาโอกาสพัฒนา
