Page 595 - Best Practice Poster 2024 (อัพเดต)
P. 595
O9
การพัฒนาระบบการคัดเข้าผู้ป่วยระยะกลางเพื่อให้เข้าถึงการดูแลในชุมชน
แพทย์หญิงเมษา เสริมสุข
โรงพยาบาลจอมทอง เขตสุขภาพที่ 1
ประเภท ผลงานทางวิชาการ
ความสำคัญของปัญหาวิจัย
โรงพยาบาลจอมทองได้เริ่มดำเนินงาน การบริบาลผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate care; IMC) มา
ตั้งแต่ พ.ศ. 2561 จนถึงปัจจุบัน โดยผู้ป่วย 4 กลุ่มโรค (หลอดเลือดสมอง, บาดเจ็บสมอง, บาดเจ็บไขสันหลัง,
กระดูกข้อสะโพกหักจากภยันตรายไม่รุนแรง) จะได้รับการประเมินเพื่อคัดเข้า IMC และได้รับการดูแล ติดตาม
ตามระบบของ IMC แต่ต่อมาได้รับข้อมูลจากในชุมชนว่า เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่การดูแลโดยระบบ IMC ผู้ป่วยยัง
เข้าถึงบริการในชุมชนไม่ครอบคลุม ปัญหาหลักที่พบคือ ได้รับการดูแลในชุมชนล่าช้า เกิดภาวะแทรกซ้อนที่
รุนแรงและไม่ได้รับการประเมินในพื้นที่อาศัยอย่างทันท่วงที และเสียชีวิต
เมื่อนำข้อมูลปีงบประมาณ 2565 มาเปรียบเทียบกับปี 2566 จากการเก็บข้อมูลตัวชี้วัดผู้ป่วย IMC
พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการติดตามจนครบ 6 เดือน หรือ จน Barthel index (BI) ครบ 20 คะแนน ลดลงจาก
77% เป็น 68% ภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นจาก 2.5% เป็น 15% และมีการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นจาก 1.6% เป็น
17.9% (stroke 17 คน, TBI 2 คน และ fracture hip 4 คน สาเหตุส่วนใหญ่ติดเชื้อในกระแสเลือด) ดังนั้น
ทางคณะทำงาน IMC โรงพยาบาลจอมทอง ได้เห็นความสำคัญของการเข้าถึงการดูแลในชุมชน จึงประชุมหารือ
ร่วมกับสหวิชาชีพและแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ปรับระบบการคัดเข้า IMC ของโรงพยาบาลจอมทองและ
ระบบการทำงานอย่างบูรณาการเพื่อให้บรรลุถึงเป้าหมายเรื่องการได้รับการดูแลในชุมชนอย่างครอบคลุมและ
รวดเร็ว โดยให้สอดคล้องตามบริบทของโรงพยาบาลและชุมชน
วัตถุประสงค์การศึกษา
2.1 เพื่อพัฒนาระบบคัดเข้า IMC เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการในชุมชนมากขึ้น โดยความร่วมมือของเครือข่าย
2.2 ลดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตของผู้ป่วย IMC
2.3 ผู้ป่วย IMC ได้รับการรักษาที่รวดเร็วและเหมาะสมเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน
วิธีการศึกษา และ ขั้นตอนการดำเนินการ
3.1 ประชุมคณะทำงาน IMC ของโรงพยาบาลจอมทอง ร่วมกันปรับแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย
IMC ตั้งแต่การคัดเข้า จนถึงการดูแลต่อเนื่อง โดยทีมสหวิชาชีพ ประกอบด้วย แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู, แพทย์
เวชศาสตร์ครอบครัว, กลุ่มงานเวชกรรมสังคม (ดังแผนภูมิโดยย่อ ภาคผนวก แนบท้าย)
3.2 ประชุมบุคลากรในโรงพยาบาล และ เครือข่าย รพ.สต เรื่องระบบการติดตามผู้ป่วย โดยกำหนดให้
มีการประเมิน BI ใน 4 กลุ่มโรคที่อาการคงที่ ก่อนกลับบ้าน ทั้ง IMC bed และ ward การดูแลต่อเนื่อง จะ
แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ หากมี BI 0-4 คะแนน (ยังทำตามคำสั่งไม่ได้) จะได้รับการดูแลต่อเนื่อง โดยทีมเวช
ศาสตร์ครอบครัว มุ่งเน้นให้มีการดูแลในชุมชนเป็นหลัก ทีมเวชกรรมฟื้นฟูจะนัดติดตามและประเมินความ
พร้อมในการฝึกผู้ป่วยร่วมกับญาติ ตามความเหมาะสม ทั้งนี้หากมาโรงพยาบาลลำบาก จะมีการนัดติดตามด้วย
telemedicine และ หาก BI > 4 คะแนน จะลงทะเบียนผู้ป่วย IMC ต่อไป
3.3 การติดตามผู้ป่วย แบ่งเป็น นัดตรวจและฝึกแบบ OPD, telemedicine และติดตามที่บ้านโดย
ทีมของโรงพยาบาล ร่วมกับ รพ.สต
3.4 การเก็บข้อมูล โดย เก็บข้อมูลจาก IMC manager, CM-IMC, Thai COC และ HosXP
