Page 776 - Best Practice Poster 2024 (อัพเดต)

T2

โรคที่เหมาะสมในการใช้เครื่องช่วยหายใจที่บ้าน 3) กำหนดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยพัฒนาคุณภาพระบบบริการ
ในการดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจที่บ้านและการวางแผนจำหน่ายแบบสมบรูณ์แบบ(Comprehensive
Discharge Planning)โดยใช้ครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (Family Centered Care)
4) จัดตั้งศูนย์เรียนรู้และฝึกทักษะ 5)ประเมินอุปกรณ์ประสานงบสนับสนุนจากกองทุนฟื้นฟู
สมรรถภาพจังหวัดตาก
ระยะที่ 2 ดำเนินการ (Do) 1) ติดตามเยี่ยมหอผู้ป่วย ประเมินปัญหาความต้องการและเตรียมความพร้อมผู้ป่วย
และครอบครัวโดยแพทย์และพยาบาลผู้จัดการรายกรณี 2) ร่วมวางแผนจัดทำ family Meeting และ
Advance Care Plan การวางแผนจำหน่าย 3) ประเมินความพร้อมผู้ป่วย ผู้ดูแล เครื่องมืออุปกรณ์ทาง
การแพทย์ที่จำเป็น ความพร้อมบ้าน สิ่งแวดล้อมและชุมชน 4)ฝึกทักษะสอนสาธิตผู้ดูแล โดยการสอนสาธิต ฝึก
ปฏิบัติจริง 5)ติดตามเยี่ยมบ้านโดย 3 หมอร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพในโรงพยาบาล เครือข่ายบริการสุขภาพ /
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล/อสม.ในชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและติดตามเยี่ยมผ่านระบบ
Tele Medicine โดยแพทย์เวชศาสตร์ สร้างช่องทางให้คำปรึกษาและจัดการความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นที่บ้าน
ทางโทรศัพท์ และ LINE Official Account 6)จัดบริการระบบรับ ส่งต่อ ผู้ป่วย กรณีมีเจ็บป่วยงานอุบัติเหตุ
ฉุกเฉินแจ้ง 1669 โรงพยาบาลประสานทีมกู้ชีพ กู้ภัย รับ-ส่งต่อ รูปแบบ EMS member Club เพื่อการดูแล

ต่อเนื่อง รวดเร็ว
ระยะที่ 3 ประเมินผล (Check) ประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินภาระการดูแลผู้ป่วย
(Caregiver burden) ประเมินภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย
ระยะที่ 4 ปรังปรุง (Act) สรุปผลการดำเนินงานปัญหาการดูแลที่บ้าน พัฒนาระบบการติดต่อสื่อสาร ทั้งTele
Medicine /ช่องทางให้คำปรึกษา “ตากอบอุ่น”การดูแลพยาบาลแบบซึ่งหน้าหรือการพยาบาลทางไกล (Tele-

Nursing)ตลอด 24 ชั่วโมง Line OA “HVตากอุบอุ่น” ได้ตลอด 24 ชั่วโมง