Page 779 - Best Practice Poster 2024 (อัพเดต)

T5

พยุงชีพจนถึงผู้ป่วยเสียชีวิต สถานที่เสียชีวิต การส่งต่อและการดูแลต่อเนื่องของเครือข่าย การดูแลทางจิต

วิญญาณ และความพึงพอใจของญาติ กระบวนการถอดถอนเครื่องพยุงชีพในผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต
ประกอบด้วย
ขั้นตอนที่ 1. Advance care planning ผ่านกระบวนการ Family meeting มีการพูดคุยเจาะลึกระหว่าง
ผู้ป่วย/ครอบครัว/ผู้ตัดสินใจแทน โดยแพทย์เจ้าของไข้ และทีมประคับประคอง ในประเด็น การวินิจฉัยโรค

การพยากรณ์โรค ทางเลือกการดูแล การรับรู้ของผู้ป่วยและญาติ และการตัดสินใจเลือกการรักษา การถอด
ถอนเครื่องพยุงชีพต่างๆ ได้แก่ สารน้ำและอาหาร ยากระตุ้นความดัน ยาปฏิชีวนะและการเจาะเลือด การ
ยุติเครื่องช่วยหายใจ การถอดถอนท่อช่วยหายใจ ผลที่จะตามมาหลังยุติเครื่องพยุงชีพ ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิต
ทันทีหรืออยู่ได้นานแค่ไหน อาการที่คาดว่าจะเกิดขึ้นรวมถึงการจัดการอาการที่อาจจะเกิดขึ้น
ขั้นตอนที่ 2. การบันทึกข้อมูล advance care planning อย่างเป็นลายลักษณ์อักษรตามแบบฟอร์มของ

โรงพยาบาล จำเป็นต้องให้ครอบครัวลงชื่อในแบบฟอร์มการประชุมครอบครัวรวมถึงแบบบันทึกการถอดถอน
เครื่องพยุงชีพในผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต โดยมีการลงนามแพทย์ผู้ให้ข้อมูลและมีพยานลงลายมือเสมอ
ขั้นตอนที่ 3. การถอดถอนเครื่องพยุงชีพต่างๆ แพทย์จะประเมินความรุนแรงของภาวะหายใจลำบากและ
อาการรบกวนอื่นๆ เพื่อวางแผนให้ยา โดยให้ยา morphine ปรับขนาดมากน้อยตามความรุนแรงของอาการ

หายใจลำบาก อายุ การทำงานของไต ซึ่งอาจให้แบบ bolus dose ก่อน ตามด้วย continuous infusion ทาง
ใต้ผิวหนังในขนาดที่เหมาะสม ถ้ายังคุมอาการเหนื่อยไม่ได้ อาจต้องใช้ยา midazolam (หรือ lorazepam)
ผสมรวมในอุปกรณ์ได้แก่ Sure fusor หรือ Syringe driver ปรับเพิ่มขนาดยาตามอาการ ให้ผู้ป่วยไม่กระวน
กระวาย ปรับลดการใช้เครื่องช่วยหายใจ ก่อนการถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยสุขสบายไม่

กระวนกระวาย เตรียมสถานที่ข้างเตียงให้ครอบครัวได้อยู่เฝ้าผู้ป่วย ดูดเสมหะก่อนเอาท่อช่วยหายใจออก
ค่อยๆปรับยาจนมั่นใจว่าสามารถคุมอาการได้แล้วค่อยส่งคนไข้ขึ้นรถ ambulance กลับบ้าน ซึ่งทีมงาน
ประคับประคองจะโทรติดตามอาการของผู้ป่วยจากญาติเป็นระยะเพื่อให้คำแนะนำ หากผู้ป่วยไม่เสียชีวิตก็จะ
ส่งต่อเครือข่ายดูแลต่อเนื่องลงเยี่ยมดูอาการและปรับยาให้ที่บ้านเพื่อจัดการอาการรบกวนให้ผู้ป่วยเสียชีวิต

อย่างสงบ และดูแลให้กำลังใจญาติผู้สูญเสีย

ผลการศึกษา
ติดตามผู้ป่วยระยะท้ายที่ได้รับการถอดถอนเครื่องพยุงชีพ จำนวน 38 ราย จากหอผู้ป่วยอายุรกรรม
34 ราย ศัลยกรรม 4 ราย เพศหญิงร้อยละ 53 เพศชายร้อยละ 47 อายุเฉลี่ย 69 ปี ( 20-94 ปี) โรคหลอด
เลือดสมอง 13 ราย ปอดบวม 8 ราย ไตวายระยะสุดท้าย 6 ราย มะเร็ง 5 ราย หลอดเลือดหัวใจ 3 ราย และ

อื่นๆ 4 ราย ผู้ป่วยทั้งหมดไม่ได้ผ่านกระบวนการวางแผนล่วงหน้าก่อนใส่เครื่องพยุงชีพ จำนวนวันนอนเฉลี่ย
15 ± 8 วัน (2-59 วัน) อาการรบกวนได้แก่ เหนื่อยและปวด ระดับความรู้สึกตัวซึมแบบ coma ร้อยละ 79
ซึมแต่ยังรับรู้ความเจ็บปวดร้อยละ 18 คะแนน PPS เฉลี่ย 20% (10-40%) เหตุผลของการถอดท่อช่วย
หายใจได้แก่ ทำตามความประสงค์ของญาติร้อยละ 67 ตามความประสงค์ของผู้ป่วยร้อยละ 11 สถานที่ที่จะ

พากลับบ้านนอกเขตอำเภอเมืองร้อยละ 68 ในเขตอำเภอเมืองร้อยละ 21 และต่างจังหวัดร้อยละ 3
ระยะเวลาตั้งแต่ถอดท่อจนเสียชีวิตเฉลี่ย 559 ± 9 ชั่วโมง (0.5-10,200 ชั่วโมง ) มีผู้ป่วย 5 รายที่มีชีวิต
มากกว่า 72 ชั่วโมง (หลอดเลือดสมอง 2 ราย ไตวายเรื้องรัง 1 ราย กล้ามเนื้ออ่อนแรง 1 รายและปอดติดเชื้อ 1

ราย) ผู้ป่วยที่มีชีวิตมากกว่า 72 ชั่วโมง ได้รับการเติมยา strong opioids ชนิดฉีดใต้ผิวหนังแบบต่อเนื่องที่บ้าน
โดยทีม รพสต. และโรงพยาบาลชุมชน บางรายคุมอาการเหนื่อยด้วยการใช้ยา strong opioids ชนิด
รับประทาน จากแบบสอบถามความพึงพอใจพบว่าญาติมีความกังวลในการตัดสินใจอยู่ในระดับกังวลมากถึง
มากที่สุดร้อยละ 44.4 และทางทีมประคับประคองได้ให้ข้อมูล คำปรึกษาช่วยคลายความกังวลให้กับญาติใน