Page 417 - TM_ปก E-Book SP Sharing 2025

I11

วิธีการศึกษา

1. ให้มีการคัดกรองโรคไตอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุมากกว่า 60 ปี,
โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง, โรคเก๊าท์, โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ โดย

การส่งตรวจ urine analysis, microalbuminuria และ eGFR และมีแนวทางในการส่งต่อผู้ป่วยเข้าพบ

อายุรแพทย์ และอายุรแพทย์โรคไต เพื่อดูแลรักษาโดยแพทย์เฉพาะทาง
2. เปิดคลินิกโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ให้การดูแลรักษาโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ อายุรแพทย์โรคไต,

พยาบาลวิชาชีพ, เภสัชกร, นักโภชนาการ และนักกายภาพบำบัด ร่วมกันการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม

ให้ผู้ป่วยมีสมุดประจำตัว ซึ่งสมุดประจำตัวจะมีองค์ความรู้ในการปฏิบัติตนของผู้ป่วยโรคไต และแนวทางการ
ทำงานของสหสาขาวิชาชีพ ดังนี้

2.1 อายุรแพทย์โรคไต ให้ข้อมูลผู้ป่วยเพื่อให้ทราบว่าระยะของโรคไต, สาเหตุการเสื่อมของไต
และความเสี่ยงที่จะระดับการทำงานของไตจะลดลง รวมถึงให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแล

รักษาผู้ป่วย
2.2 พยาบาลวิชาชีพ ให้คำแนะนำเรื่องการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังระยะที่ 4

2.3 เภสัชกร ตรวจสอบรายการยา, ปัญหาจากการใช้ยา, ภาวะไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

และให้คำแนะนำในการรับประทานยาให้ถูกต้องครบถ้วน และหลีกเลี่ยงยา และสมุนไพรที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อ
การเกิดโรคไต

2.4 นักโภชนาการ ให้คำแนะนำด้านโภชนาการที่เหมาะสมตามโรคประจำตัวของผู้ป่วย และ

คัดกรองผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ
2.5 นักกายภาพบำบัด จัดทำแบบการออกกำลังกายเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยโรคไตและให้

คำปรึกษาการทำกายภาพบำบัด

3. จัดทำแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตจากศูนย์บริการสาธารณสุขชุมชน เพื่อเข้ารักษาต่อกับ
ทีมสหสาขาวิชาชีพ

ผลการศึกษา
ตัวชี้วัด ปีงบประมาณ ปีงบประมาณ ปีงบประมาณ

2566 2567 2568

(ก่อนเข้าคลินิก)

สัดส่วนของผู้ป่วยโรคไตที่มีอัตราการลดลง 69.57% 59.14% 89.29%

eGFR<5ml/min/1.73m2 เป้าหมาย > 60%

สัดส่วนของผู้ป่วยเบาหวานในคลินิกที่ควบคุม 53.85% 72.06% 66.67%

น ้ำตาล โ ดย มีร ะดับ HbA1C 6.5-8%
เป้าหมาย > 60%