Page 332 - Best practice_Oral2024 (อัพเดต)
P. 332
I 16
การชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิต ในคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลกุดรัง จังหวัด
มหาสาคาม 3.จัดประชุมทีมสหวิชาชีพวางแผนการดำเนินงานพัฒนารูปแบบบริการและประเมินประสิทธิผล
การจัดการรายกรณีในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่มีภาวะไตเสื่อม ระยะที่ 3 ระยที่ 4 โรงพยาบาล
กุดรัง จังหวัดมหาสารคาม โดย ทบทวนการจัดการรายกรณี กำหนดแนวทางปฏิบัติการจัดการรายกรณี
จัดทำแผนให้สุขศึกษาแบบรายกลุ่มใหญ่ กลุ่มย่อย รายบุคคล พร้อมสื่อสารให้ทีมสหวิชาชีพรับทราบและ
ปฏิบัติ 4) ติดตามการดูแลต่อเนื่อง 5) การติดตามผู้ป่วยขาดนัด (Follow-up appointments) ขั้นตอนที่ 2
การปฏิบัติการ (Action) คัดกรองไตในผู้ปาวยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ดำเนินการตามรูปแผนปฏิบัติการ
พัฒนารูปแบบบริการและประเมินประสิทธิผลการจัดการรายกรณีเพื่อชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวาน
ความดันโลหิต ในโรงพยาบาลกุดรัง ขั้นตอนที่ 3 Observing จัดการรายกรณี จัดทำแผนให้สุขศึกษาแบบราย
กลุ่มใหญ่ กลุ่มย่อย รายบุคคล ยังไม่ต่อเนื่อง เนื่องจากคลินิกโรคไตยังบูรณาการร่วมกับคลินิกโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรังและอยู่ในพื้นที่เดียวกันกับ OPD ทั่วไป ทำให้การทีกิจกรรมการเรียนรู้มีเสียงรบกวน ขั้นตอนที่ 4 Reflecting
ทีมสหวิชาชีพมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง การชะลอไตเสื่อมตามเกณฑ์เพิ่มขึ้น
ยังพบประเด็นที่เป็นโอกาสพัฒนาและปรับปรุง ดังนี้ ติดตามเยี่ยมบ้านและดูแลต่อเนื่องในชุมชนร่วมกัน
โดยทีม 3 หมอ วงรอบที่ 2 ขั้นตอนที่ 1 Re-Planning: 1) ประชุมคืนข้อมูลผลการดูแลผู้ป่วย ปัญหา อุปสรรค
การดำเนินงานแก่คณะกรรมการฯและภาคีเครือข่าย ปรับปรุงแนวปฏิบัติให้สอดคล้องกับโอกาสพัฒนา
จัดบริการคลินิกโรคไตเรื้อรังในวันพฤหัสบดีบ่าย เนื่องจากผู้รับบริการใน OPD ไม่มาก คณะบริหารโรงพยาบาล
มีแผนแยกอาคารบริการคลินิกโรคเรื้อรังออกจากOPDเพื่อความเป็นสัดส่วน ปรับปรุงแนวทางการเยี่ยมบ้าน
และการดูแลต่อเนื่องในชุมชนร่วมกับทีม 3 หมอ ระยะที่ 2 Re-Acting กำหนดแผนการติดตามเยี่ยมบ้าน
ร่วมกับทีม 3 หมอ และมีการประสานแผนการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องกับเครือข่ายบริการ ขั้นตอนที่ 3
Re-Observing ผู้ป่วยและทีมสหวิชาชีพมีความพึงพอใจการทำกิจกรรมกลุ่ม การให้คำปรึกษารายกรณีได้ดีขึ้น
ขั้นตอนที่ 4 Re-Reflecting จากการปรับปรุงพัฒนาแนวทางการชะลอไตเสื่อมตามเกณฑ์และมีความพึงพอใจ
เพิ่มขึ้น
ผลการศึกษา
1.ระยะวิเคราะห์สถานการณ์ พบว่าการตรวจ creatinine ซ้ำยังไม่ครอบคลุม ผู้ป่วยโรคไตไม่ทราบ
ระยะไตของตัวเองและมีพฤติกรรมการดูแลตนเองไม่เหมาะสม ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเป็นผู้สูงอายุ การประสาน
การดูแลผู้ป่วยในชุมชนอย่างต่อเนื่องยังไม่เป็นระบบที่ชัดเจน การมีส่วนร่วมในการแก้ปัญหามีน้อย ผู้ป่วยผู้ดูแล
อสม. ขาดความรู้เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังมีความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง
2.ระยะพัฒนารูปแบบ โดยการประชุมทีมสหวิชาชีพปรับปรุงแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคไต
เรื้อรัง พัฒนาศักยภาพบุคลากรสาธารณสุข ผู้ป่วย ผู้ดูแล อสม.และผู้นำชุมชน เรื่องโรคไตเรื้อรัง และประชุม
เชิงปฏิบัติการใช้รูปแบบ 1ค+2อ+1ส. คือ1ค.(ความรู้) โรคไตเรื้อรัง+2อ. (อาหาร ออกกำลังกาย)+1ส
3.ระยะทดลองใช้รูปแบบ นำรูปแบบไปใช้ในคลินิกโรคไตเรื้อรัง และพัฒนาระบบบริการ
ที่ โรงพยาบาลกุดรัง
4 ระยะประเมินผล พบว่า ผู้ป่วยมีอัตราการกรองของไตเพิ่มจากค่าเฉลี่ย eGFR 49.65 มล./นาที/
1.73 ตร.ม. เป็น 56.89 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ทีมสหวิชาชีพและผู้ดูแลมีความพึงพอใจอยู่ในระดับมากที่สุด
ร้อยละ 98 ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีภาวะไตเสื่อมระยะที่ 3 ระยะที่ 4 มีความพึงพอใจอยู่ใน
ระดับมากที่สุดร้อยละ 98.98
